2012年美国肝病研究学成人肝硬化腹水处理指南更新2012年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南更新.docVIP

2012年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南更新 临床肝胆病杂志?2013-11-26?分享 江西省景德镇市第三人民医院消化内科 ?杨力 译 前言 《2012年AASLD成人肝硬化腹水处理指南》由美国肝病研究学会(AASLD)批准并代表学会的观点，这些推荐意见提供了有资料支持的方法。推荐意见基于以下几点（1）对该主题全世界近期发表的文献进行正式的回顾和分析（Medline检索）；（2）美国内科医师学会评估健康实践和设计实践指南的使用手册；（3）方针政策，包括AASLD在发展和运用实践指南的政策以及美国胃肠病协会关于指南的政策声明；（4）作者对本病的经验。 这些推荐意见的目的是为医师提供诊断，治疗和预防方面的首选方法，与标准的治疗原则相比，这些推荐意见应根据每例患者具体情况灵活运用，具体的推荐意见基于相关发表的资料。 为更充分的描述支持这些推荐意见的证据质量，AASLD实践指南委员会为每项推荐意见提供了证据的评级（反映利益与风险）和水平（评价其强度或可信度）（表1，选自美国心脏病学会和美国心脏协会实践指南）。 这些指南用于临床可检测到的成人腹水患者，虽然一般治疗方法可适用于儿童，但儿科的各项基本指标比成人要小很多，并且在成人与儿童之间可能有不可预料的差异。 影像学检测出腹水但没有临床表现的患者尚无详细的处理意见，因为还缺乏这一状况自然史相关的发表资料。这些患者应在间隔或许3个月后或者在临床腹水明显时行影像学复查，一旦临床可检测到腹水或者出现其它的症状或体征，如腹痛或发热，则应实施腹腔穿刺术，并可适用本指南列出的方法。 指南推荐意见如下： 评估与诊断 1.住院或门诊新发的明显腹水患者，应行腹腔穿刺术获取腹水 (I类, C级) 2.由于出血非常少见，腹腔穿刺术之前不推荐常规预防性使用新鲜冰冻血浆或血小板(III类, C级) 3.初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白与血清腹水白蛋白梯度[血清腹水白蛋白梯度=血清白蛋白(g/L)一腹水白蛋白(g/L)](I类, B级) 4.如疑是腹水感染，则在抗生素治疗之前应在床旁使用血需氧和厌氧菌培养瓶行腹水培养 (I类, B级) 5.为排除可能存在的疾病，可行其它腹水检查(IIa类, C级) 6.血CA125检测无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类型的腹水患者 (III级, B级) 腹水的治疗 7.肝损害与酒精有关的腹水患者，应戒酒 (I类, B级) 8.有腹水的酒精性肝病患者，可服用巴氯芬（Baclofen）减轻酒瘾和减少饮酒(IIb类, C级) 9.肝硬化腹水患者一线治疗包括限钠[88mmol/d（2000mg/d ），饮食教育]和利尿 (口服螺内酯和/或呋塞米) (IIa类, A级) 10.除非血钠低于125 mmol/L，否则限水并不是必须的 (III类, C级) 11. Vaptans可改善肝硬化腹水患者的血钠，然而，考虑到其费用，潜在的风险，以及在临床有意义的转归中缺乏疗效证据，目前Vaptans的使用并无正当的理由(III类, A级) 12.张力性腹水患者可先行治疗性腹腔穿刺术，随后限钠和口服利尿剂(IIa类, C级) 13.利尿剂敏感的患者应首先限钠和口服利尿剂治疗，而不是系列腹腔穿刺术 (IIa类, C级) 14. 肝硬化腹水患者使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可能有害，在每例患者必须慎重考虑，并监测血压和肾功能(III类, C级) 15.除特殊情况之外，肝硬化腹水患者应避免使用非甾体消炎药物(III类, C级)? 16.肝硬化腹水患者应考虑行肝移植(I类, B级) 17. 在每例顽固性腹水患者当中，必须仔细权衡β-受体阻滞剂的风险与效益，其使用常并发全身性低血压，在这种情况下应考虑中止或不使用这些药物(III类, B级) 18. 顽固性腹水患者应避免使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，其使用常并发全身性低血压(III类, B级) 19.口服米多君已证实可改善顽固性腹水患者的临床转归和生存率，在这种情况下应考虑使用该药(IIa类, B级) 20.顽固性腹水患者可行系列治疗性腹腔穿刺术(I类, C级) 21.一次腹腔穿刺放腹水 4-5 L ，腹腔穿刺术后可不必输注白蛋白 (I类, C级) 22.对于腹腔穿刺大量放腹水，每放1 L 腹水输注白蛋白6-8 g显示改善生存率，故推荐使用 (IIa类, C级) 23. 顽固性腹水患者应尽快转诊行肝移植，即便患者是其它方面的肝移植候选人 (IIa类, C级) 24.满足那些已发表的随机试验中入选标准的经选择合适患者，可考虑行经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）(I类, A级) 25.不能行腹腔穿刺术、肝移植或TIPS的顽固性腹水患者，应考虑由经验丰富的外科医师或介入放射学家行腹