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2014AHA/ACC/HRS房颤指南 2014-03-31 10:57来源：丁香园作者：iang 字体大小： 【编者按】2014AHA/ACC/HRS房颤指南是对旧指南和房颤治疗相关声明的补充和更新，新指南融入了新的临床研究证据，以及全面的回顾性文献、新的治疗策略和药物等，另外，新指南也废弃了一些旧的治疗推荐。 新指南主要从房颤病理生理机制、临床评估、血栓栓塞预防、心率控制和复律、特定患者房颤治疗以及未来研究方向等方面进行了系统的阐述，本文就血栓栓塞预防、心率控制和复律以及特定患者房颤治疗等方面进行概述。 1．血栓栓塞预防 推荐 推荐等级 证据水平 抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好 I C 根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗 I B 推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险 I B 推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝药，药物选择： ? ? ????? ·华法林 I A ????? ·达比加群、利伐沙班、阿哌沙班 I B 推荐华法林抗凝治疗，初始时每周监测INR值，稳定后每月监测一次 I A 无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂 I C 治疗间期重新评估是否需要抗凝治疗 I C 停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素用于机械人工心脏瓣膜抗凝的桥接治疗，且需要平衡卒中和出血风险 I C 平衡未植入机械人工心脏瓣膜患者停用华法林后继续抗凝桥接治疗与停止抗凝治疗的卒中和出血风险 I C 启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前评估肾功能，治疗后至少一年重新评估一次 I B 房扑抗栓治疗推荐和AF一致 I C 非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为0，可以不接受抗栓治疗 IIa B CHA2DS2-VASc评分≥2且慢性肾脏病到达终末期（CrCl 15 mL/min）或接受透析治疗，可以使用华法林抗凝治疗 IIa B 非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为1，可以考虑一种口服抗凝药或阿司匹林治疗 IIb C 中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc≥2，减少直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂剂量 IIb C PCI术中植入金属裸支架最短化双联抗血小板治疗时间 IIb C 血运重建及CHA2DS2-VASc评分≥2，建议氯吡格雷联用口服抗凝药，不建议使用阿司匹林 IIb B 不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制剂达比加群和Xa因子抑制剂利伐沙班 III：无获益 C 植入机械人工心脏瓣膜患者不能服用达比加群 III：有害 B ? 2．心率控制： 推荐 推荐等级 证据水平 推荐β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制阵发性、持续性或永久性房颤心室率 I B 推荐静脉用β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制减慢急性房颤患者心室率，对于血流动力学不稳定的患者，立即行电复律 I B 对于运动状态下出现房颤相关症状患者，评估运动时心率控制水平，必要时调整药物剂量，控制心率在生理水平 I C 有症状房颤，静息心率控制在80次/分以下 IIa B 无房颤病史患者病情严重时可以静脉使用胺碘酮 IIa B 永久性房颤，药物治疗不合适或心律控制不理想可以采用房室结消融术 IIa B 有症状房颤且左室射血分数保留的患者心率控制可以适当放宽（平静心率110次/分） IIb B 其他治疗无效或存在禁忌的情况下，可以口服胺碘酮控制心室率 IIb C 未行药物治疗之前不能行房室结消融术 III：有害 C 非二氢吡啶类钙拮抗剂不能用于失代偿性心力衰竭 III：有害 C 房颤合并预激不能使用地高辛、非二氢吡啶类钙拮抗剂或胺碘酮 III：有害 B 决奈达隆不能用于控制永久性房颤心室率治疗 III：有害 B ? 3．复律 推荐 推荐等级 证据水平 血栓栓塞预防 房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周 I B 房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确且需要紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周 I C 对于房颤或房扑48小时且高危卒中患者，复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗 I C 房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝 I C 房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确或复律前3周未行抗凝治疗，在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房无血栓则行复律，另外，抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周 IIa B 房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前3周和复律后4周可以使用达比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治疗 IIa C 对于房颤或房扑48小时且低危血栓栓塞风