病例与处方书写规范课件.pptVIP

病例与处方书写规范  病例 病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断 治疗及其转归的全过程，反映了医院管理、医疗质 量和业务水平。病历还是举证的法律书证，是判定责 任的重要证据。 病例的书写基本要求 笔：蓝黑、碳素墨水（住院病历）、圆珠笔（门诊病历） 内容：客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明、语句精练、书写工整，应用专业术语。 签名：修改应在72小时完成 门诊病历即时完成，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写，住院病历、入院记录应于次日查房前完成，最迟24小时内完成。 门诊病例 初诊 主诉：主要症状、部位及持续时间 （主诉须导致第一诊断，一般少于20个字，症状 在前时间在后） 现病史：包括本次患病的起病日期、主要症状及诊疗情况，有鉴别诊断意义的阴性症状。简要叙述与本次疾病有关的过去史，个人史，家族史（不需列题）  体检：全面扼要，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征，危重病人必需记录生命体征。 辅助检查：如有应加以记录。 初步诊断：写在右侧，如诊断暂不明确，可在病名后加“？” 处理措施：处方 治疗方法 进一步检查措施和建议 休息方式及时限 医师签名：全