居民医保培训教材(医保局)1118.pptVIP

中央省属大中专学生居民医保服务管理办法简介 广州市医疗保险服务管理局 二〇〇九年十一月 主要内容 一、居民医保有关政策简介 1、医保待遇起始时间 2、医疗保险待遇范围 3、居民医保基金支付范围 4、医保待遇及标准 二、居民医保服务管理办法简介 1、就医凭证 2、就医管理 3、待遇追溯 4、大中专学生普通门（急）诊管理办法介绍 5、异地就医范围 6、零星报销 （一）大中专学生享受医保待遇起始时间 　 （二）大中专学生享受的医疗保险待遇范围 　 （三）居民医保基金支付范围 　 （四）大中专学生医保待遇及标准 1、起付标准：是指居民医疗保险基金开始支付基本医疗费用前，由参保人个人先支付的基本医疗费用额度。居民医疗保险基金对参保人住院及门诊特定项目医疗费用的起付标准，参照本市职工基本医疗保险的规定，按以下标准确定： （四）大中专学生医保待遇及标准 　 （四）大中专学生医保待遇及标准 　 （四）大中专学生医保待遇及标准 　 （四）大中专学生医保待遇及标准 　 （四）大中专学生医保待遇及标准 　 （四）大中专学生医保待遇及标准 　 （四）大中专学生医保待遇及标准 　 （四）大中专学生医保待遇及标准 　 （四）大中专学生医保待遇及标准 在校学生门诊特定项目的起付标准及基金每月最高支付限额如下： （四）大中专学生医保待遇及标准 　 （四）大中专学生医保待遇及标准 　 （四）大中专学生医保待遇及标准 　 （一）就医凭证 　 （一）就医凭证 　 （二）就医管理 参保人到定点医疗机构就医，须出示有效的医疗保险凭证； 在其出示有效的医疗保险凭证前，就医所发生的医疗费用全部由参保人员自行承担; 急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院三日内为其补办相关手续。 （二）就医管理 居民医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执及有效身份证件替代居民医保卡。 参保人符合计生政策生育及终止妊娠办理住院登记时，须同时出示计生部门审批的有效证件原件。 举例（住院）： 医保支付的费用＝（医疗总费用－自费费用－部分 自付项目费用－起付线）× 共付段医保支付比例 连续两年参保缴费的某在校学生在二级医院住院 　 　 （三）待遇追溯 （三）待遇追溯（住院费用） 方式：病人先交押金，医院延迟结算 （三）待遇追溯（门特、门慢费用） 　 （四）大中专学生普通门（急）诊管理办法介绍 大中专学生的普通门（急）诊管理办法为：居民医保基金按40元/人?年的标准，向大中专院校限额支付普通门（诊）医疗保险资金，由学校统筹使用，自主选择本校医疗机构或其它医疗机构为本校大中专学生提供本市居民医保制度规定的普通门（急）诊医疗服务。 （四）大中专学生普通门（急）诊管理办法介绍 1、市医保局与大中专院校签订《广州大中专院校学生门诊医疗费定额管理协议书》。 2、大中专院校负责为本校参保学生统一选定本校医疗机构或其它合法的医疗机构（以下简称“院校选定医疗机构”）作为普通门（急）诊就诊医疗机构，并制定本校参保学生普通门（急）诊医疗管理办法，书面报市医保局备案。 （四）大中专学生普通门（急）诊管理办法介绍 3、大中专院校依照协议，统筹使用本校参保学生的门诊专项资金。大中专学生在院校选定医疗机构或经院校选定医疗机构转诊到其他医疗机构（含专科医院）发生的普通门（急）诊基本医疗费用，由所在院校从门诊专项资金中按不低于90%的比例支付。 4、属于待遇追溯范围内的大中专学生发生的普通门（急）诊费用，由所在院校按上述标准支付。 （五）异地就医范围 　 （六）零星报销 　 （六）零星报销 　 （六）零星报销 　 温馨提示 谢谢！ 主诊医生填写《诊断证明书》 参保人 副主任以上医师或科主任签名 医务部门审核盖章 医保信息系统登记 市医保局审核 定点医疗机构门诊治疗 （一）确诊审核手续 门慢申请流程 指定定点医院 指定定点医院 指定慢性病注意事项： 1．参保人因特殊情况需要变更享受待遇的指定慢性病病种，同时具备以下条件的，可到定点医疗机构办理变更申请： 需变更的原病种生效时间超过12个月以上； 在办理变更手续当月，参保人未享受需变更的原病种门诊医疗待遇。 2．参保人患病住院期间，不能同时享受指定慢性病门诊医疗待遇。 待遇追溯的情形： 在2009年12月31日前，首次参保的大中专学生办理参保缴费并到帐的， 其待遇享受始点为当年的7月1日，待遇追溯期从７月１日起至缴费的当月止。 符合待遇追溯条件的大中专学生，在12月31日前办理出院结算时，