给药错误持续质量改进2.doc

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温 州 医 学 院 毕 业 论 文 题 目 住院药房调配差错原因分析及持续质量改进 学 院 温州医学院继续教育学院 专 业 药 学 学 生 雷 美 仙 学 号 1026106036 指导老师 王 建 美 二O一二年三月五日 【关键词】 药品差错; 住院药房; 原因分析; 服务质量; 减少差错; 药师; 不合格药品; 药品调配;实际工作; 【Key words】 Medication error; inpatient dispensary; Cause Analysis;Service Quality;mistake reduction;Pharmacist;Substandard medicines;The deployment of drugs;Actual work 住院药房调配差错原因分析及持续质量改进 前言:药房作为医院医疗服务的重要窗口,其服务质量的好坏不仅关乎医院的信誉与形象,而且与病人的用药安全紧密相关,新的处方管理办法的实施对药师也提出了更高的要求.但是在实际工作中由于种种原因药品差错或多或少地存在着.减少甚至避免药品调配差错的发生成了药房工作改进的主要动力.为了提高药学服务质量,降低药品差错的发生率,特对本院住院药房药品差错的类型及原因进行归纳分析并制定改进措施. 目 录 资料来源--------------------------------------------------------------------------- 3 1.1 数据统计----------------------------------------------------------------------- 3 2,药品差错原因分类与分析------------------------------------ 3 2.1医嘱错误------------------------------------------------------------------------3 2.1.1缺项或错项------------------------------------------------------------------3 2.1.2用法用量错误---------------------------------------------------------------3 2.1.3?所开具药品与诊断不符---------------------------------------------------4 2.1.4?所开具药品与患者需要不符---------------------------------------------4 2.2 药品摆放错误--------------------------------------------4 2.2.1外观相似药品差错---------------------------------------------------------4 2.2.1.1?摆药位置不在一起的药品---------------------------------------------4 2.2.1.2?摆药位置靠近的药品---------------------------------------------------4 2.2.2?有效成分相同的药品差错-------------------------------------------------4 2.2.2.1?名称相似药品差错------------------------------------------------------4 2.2.2.2?同名但不同剂型药品差错---------------------------------------------4 2.2.2.3?同名但规格不同药品差错---------------------------------------------4 2.2.2.4??同名但生产厂家不同药品差错--------------------------------------5 2.3?管理错误-------------------------------------------------------------------------5 2.3.1?贮藏不当--------------------------------------------------------------------5 2.3.2?效期药品------

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