冠心病药物治疗 介入治疗搭桥的比较冠心病药物治疗 介入治疗与搭桥的比较.docVIP

冠心病药物治疗 介入治疗与搭桥的比较 作者：马长生　 来源：首都医科大学附属北京安贞医院 2004-12-5 9:30:12 点击：578 次 2004-12-5 9:30:12 -------------------------------------------------------------------------------- 自1967年开展冠状动脉旁路移植术(CABG)和1977年创立经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)以来，经过几十年的临床实践， 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、CABG和药物治疗在冠心病的治疗中已形成“三足鼎立”之势，三者各有千秋，缺一不可。 1 药物治疗与PCI 1.1 急性心肌梗死溶栓治疗与PCI的比较 ZWOLLE研究及其长期随访结果表明，急性心肌梗死(AMI)直接PTCA的近期和远期疗效优于链激酶(SK)溶栓，直接PTCA能减少死亡、再梗死和再次靶血管血运重建(TVR)。PAMI研究、GUSTO-IIb试验、PAMI-I试验等显示，直接PTCA的近期与远期(6 个月～2年)疗效优于组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)溶栓。Wharton等研究表明，在无外科支持的社区医院，直接PCI也同样安全有效。最近发表的C-PORT研究也发现，在无外科支持的医院，直接PCI依然优于溶栓治疗。在2002年第51届ACC年会上公布的DANAMI-2试验表明，对于伴有ST段抬高的AMI患者，在3小时以内转院行PCI的疗效也明显优于溶栓治疗。由于PCI的得益明显大于溶栓治疗，该试验被提前终止。新近发表的Air PAMI试验也发现，高危AMI(年龄70岁、前壁AMI、Killip II/III级、HR100bpm或SBP100mmHg)患者转院行直接PCI的疗效也优于就地溶栓治疗。目前，AMI直接PTCA的疗效已经得到充分肯定。 AMI并发心源性休克(CS)药物治疗的病死率曾高达80％～90％，静脉溶栓不能显著降低其病死率，而直接PTCA可使其病死率降至50％以下。GUSTO-I试验、SMASH试验、SHOCK试验等表明，PCI能显著改善非机械并发症引起的CS患者的预后，降低近期和远期死亡率。SHOCK试验表明，早期血运重建的1年生存率明显高于药物治疗(47％ vs 34％, p=0.025)，其中，年龄在75岁以下的患者获益最多。目前认为， AMI起病36h或休克发生在18h以内的所有心原性休克患者均应接受急诊血运重建治疗；若无急诊血运重建条件，则应尽快转院。 对于无临床症状、功能检查阴性的AMI恢复期患者，常规PCI缺乏益处。但是，溶栓治疗后存在心肌缺血的患者却明确地能从血运重建治疗获益。DANAMI试验发现，与药物治疗相比，血运重建能显著降低1年的MACE(死亡、再梗与不稳定性心绞痛)发生率(29.5％ vs 15.4％)，而且其得益至少持续3年。目前认为，对于存在心肌缺血、再发心绞痛、心力衰竭或心电与机械并发症的AMI恢复期患者，尤其提倡常规造影与血运重建治疗。 1.2 稳定性心绞痛药物治疗与PCI的比较 有关稳定性冠心病的临床试验大多选择1支或2支病变患者，目前还缺乏设计严谨的大规模试验结果。ACME试验、ACME-2试验、MASS II试验、RITA-2试验和AVERT研究等表明，PTCA改善心绞痛症状和提高运动耐量可能优于药物治疗，但PTCA并不能降低MI与死亡的发生率，而且PCI的再次血运重建率还高于药物治疗。 AVERT研究是迄今唯一比较PCI(其中30％的病变使用支架)与强化调脂治疗的临床试验。341名1支或2支病变稳定性冠心病患者(平均狭窄程度80％)随机分为强化调脂组(atorvastatin 80mg/d)与PCI组。PCI组中也有75％的病人也接受了调脂治疗，但剂量较小。18个月后，PCI组病人的心绞痛分级明显改善。令人吃惊的是，atorvastatin组的缺血事件反而更低(13％ vs 21％, p=0.048)，再次出现缺血事件相隔的时间也更长(p=0.03)。以上结果表明，使用他汀类药物强化调脂治疗能减少1支或2支病变稳定CAD患者的缺血事件，推迟或减少血运重建。强化调脂组6月内的缺血事件明显降低，可能与其稳定斑块的作用有关。然而，AVERT研究样本量较小，用药资料记录不完整，PTCA病人多数还经过挑选；另外，由于对再狭窄的担心，PTCA病人对胸痛再发也较为敏感。所以，必须谨慎地解释AVERT研究的结果。 上述所有试验的共同缺陷是：未能体现最佳药物治疗，尤其是未包括至关重要的调脂治疗(AVERT试验除外)；也未反映出当今介入治疗的新进展(如支架、血小板GP