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南京市药品零售企业 《药品经营许可证》变更申请表 企业名称（盖章） 许 可 证 号 提 交 人 联系电话 提 交 日 期 年 月 日 接收日期 年 月 日 接 收 人 受理编号 南京市食品药品监督管理局制  原企业类别 单体药店□ 零售连锁企业 □ 零售连锁直营店 □ 零售连锁加盟店 □ 变更后企业类别 单体药店□ 零售连锁企业 □ 零售连锁直营店 □ 零售连锁加盟店 □ 拟变更事项 原核定内容 拟变更为 简述变更原因： 法定代表人（负责人）签名： （本人签名） 日期： 年 月 日 现 场 验 收 记 录 检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目