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受理编号： 南京市药品零售企业 筹建申请表 ? ? ? ? ?? 拟办企业名称： 申请人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日  南京市药品零售企业筹建申请表 提交日期： 年 月 日 提交人： 联系电话： 投资单位或 投资人全称 拟办企业名称 拟开办企业类别 单体药店（ ） 零售连锁企业（ ） 零售连锁直营店（ ） 零售连锁加盟店 （ ） 法定代表人 学历 职称 执业资格 企业负责人 学历 职称 执业资格 质量负责人 学历 职称 执业资格 从事药品经营质量 管理工作年限 驻店药师 学历 职称 执业资格 从事药品经营质量 管理工作年限 拟申请经营类别 处方药与非处方药（ ） 乙类非处方药（ ） 拟申请经营范围 中药材（ ）中药饮片（ ）中成药 （ ）化学药制剂（ ）抗生素制剂（ ）生化药品（ ）生物制品（除疫苗）（ ）