急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗.docVIP

快速上手指南：急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗 2015-11-15 20:40 来源：丁香园作者：iang 字体大小 -|+ 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对 2010 年中国急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南进行了更新。本文为您整理了指南精华部分，记不住的一起来看看吧。 一、STEMI 的诊断和危险分层 1. 临床评估 （1）病史采集：重点询问胸痛和相关症状；（2）体格检查：应密切注意生命体征。建议采用 Killip 分级法评估心功能。 2. 实验室检查 （1）心电图：对疑似 STEMI 的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后 10 min 内记录 12 或 18 导联心电图，首次心电图不能确诊时，需在 10-30 min 后复查。 （2）血清心肌损伤标志物：cTn 是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物。 （3）影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（I，C）。症状和心电图能够明确诊断 STEMI 的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。 3. 危险分层 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip 分级Ⅱ~Ⅳ级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压 100mmhg，心率100 次 /min、糖尿病、cTn 明显升高等是 STEMI 患者死亡风险增加的独立危险因素。 二、STEMI 的治疗 （一）STEMI 的急救流程（图 1 所示） 图 1: STEMI 急救流程 （二）入院一般处理 所有 STEMI 患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测。STEMI 伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，注意保持患者大便通畅，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。 （三）再灌注治疗 1. 溶栓治疗 （1）总体考虑：在不具备 PCI 条件的医院或因各种原因使 FMC 至 PCI 时间明显延迟时，对有适应证的 STEMI 患者，可考虑静脉内溶栓。对发病 3 h 内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接 PCI 基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。溶栓剂优先采用特异性纤溶酶原激活剂。 （2）适应证： 1）发病 12 h 以内，预期 FMC 至 PCI 时间延迟大于 120 min，无溶栓禁忌证（I，A）； 2）发病 12-24 h 仍有进行性缺血性胸痛和至少 2 个胸前导联或肢体导联 ST 段抬高 0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接 PCI 条件，溶栓治疗是合理的（IIa，C）； 3）计划进行直接 PCI 前不推荐溶栓治疗（III，A）； 4）ST 段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并 aVR 导联 ST 段抬高）不应采取溶栓治疗（III，B）； 5）STEMI 发病超过 12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（III，C）。 （3）疗效评估及溶栓后处理 溶栓开始后 60-180 min 内应密切监测临床症状、心肌损伤标志物、心电图 ST 段变化及心律失常。对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3-24 h 内）进行冠状动脉造影；无冠状动脉造影和（或）PCI 条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有 PCI 条件的医院（I，A）。 2. 介入治疗 （1）直接 PCI I 类推荐：（1）发病 12 h 内或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平 A）；（2）伴心源性休克或心力衰竭时，即使发病超过 12 h 者（证据水平 B）；（3）常规支架置人（证据水平 A）；（4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平 B），重症患者可考虑经股动脉入路。 IIa 类推荐：（1）发病 12-24 h 内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平 B）；（2）除心源性休克或梗死相关动脉 PCI 后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接 PCI（证据水平 B）；（3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平 B）；（4）直接 PCI 时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平 A）。 III 类推荐：（1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊 PCI（证据水平 C）；（2）发病超过 24 h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接 PCI（证据水平 C）；（3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（证据水平 A）；（4）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平 C）。 （2）溶栓后 PCI 溶栓后尽早将患者转运到有 PCI 条件的医院，溶栓成功者于 3-24 h 进行冠状动脉造影和血运重建治疗（IIa，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性 PCI（I