肝移植手术的麻醉与围术期管理东方肝胆外科医院俞卫锋.ppt

（四）供肝再灌注期可能出现的问题： 早期: 1.血容量不足 原因：失血未能及时补充 处理： 适量输血（根据中心静脉压而定） 2.高血钾及代谢性酸中毒所致的循环紊乱 原因：供肝储存期间钾及酸性物质洗出 下腔阻断后胃肠道及下肢酸性产物 进入中央循环 处理：开放前洗出肝内液体100-300ml 开放前5-10min用10%CaCL210ml 适量NaHCO3（根据酸碱测定结果） 三 肝移植病人的麻醉实施 （一）选择合理的麻醉方式 静吸互补全身麻醉再复合硬膜外阻滞麻醉最为理想。 一则全身麻醉药的用药量减少，二则麻醉更趋稳定安全，三则硬膜外留管可以进行术后镇痛治疗。 麻醉效果要求的总原则：适度麻醉、足够的肌肉松驰及足够深度的镇痛。 （二）麻醉药物选择 麻醉诱导：以迅速起效，对循环无明显抑制的药物首选，若病人情况尚可，异丙酚（ 1-1.5mg·kg-1 ）、芬太尼（ 3-5 μg ·kg-1 ）及阿曲库胺（ 0.4 mg·kg-1 ）是较常应用的药物。 肌肉松驰药：多采用阿曲库胺，因其在血液中经Hoffmann消除，而不经过肝脏的降解；连续输注0.25-0.5mg·kg-1·h-1可维持良好的肌松。 1. 无创性监测 心电图：应同时显示I、V5导联，以观察心律及T波变化情况。 脉搏血氧饱合度和体温监测。 尿量监测：可较为准确反应容量是否充足，微循环灌注是否理想，应记录每小时的尿量。 呼末二氧化碳浓度、肺顺应性、呼吸道峰压及麻醉气体监测。 条件允许时可监测中心血容量。 （三）麻醉监护 2. 有创监测 直接动脉压 中心静脉压 动脉血气分析 心排血量：Swan-Ganz漂浮导管，可及时了解术中不同主要阶段的循环参数，如心输出量，心脏指数，肺动脉压，肺毛细血管楔压，体、肺循环血管阻力，等参数的变化。 红细胞压积、微量血糖监测全血激活凝血时间（ACT）：及时了解术中肝素活性状态。 凝血弹力图监测（TEG，Thromboelasto- graphy）：条件允许时应监测TEG。 （四）麻醉诱导 开放两路静脉，联接测量血压、心电监测。行硬膜外（T9-10或T11-12）穿刺，确定无腰麻现象后即开始完善各种监测。 用静脉药物及肌松药快速诱导气管内插管。常用药物：异丙酚1.5-2mg·kg-1，缓慢注入或咪唑安定0.4 mg·kg-1静注，阿曲库胺0.4 mg·kg-1以及芬太尼5μmg·kg-1。舒芬太尼、阿芬太尼、维库溴胺或美维松更为理想。 （五）麻醉维持 吸入麻醉药：异氟醚0.5％-1.0％或地氟醚3.3％-6% ，维持0.5-0.9MAC。N2 O因有心肌抑制及骨髓抑制，增加无肝期胸、肠腔胀气而避免使用。 硬膜外药物：1.6%利多卡因或0.3%地卡因或0.5-0.75%布吡卡因10-15ml，注意血压变化。 异丙酚 2mg·kg-1·h-1持续输入维持镇静、睡眠状态，且有抗氧化自由基作用。 肌松药：阿曲库铵0.25-0.5 mg·kg-1·h-1连续输入，或哌库溴铵0.005 mg·kg-1·h-1以节约经费。 机械控制呼吸：维持SpO295%以上，etCO2 30-35mmHg，血气、肺顺应性及气道阻力在正常范围。 无肝期、新肝期机体处于严重病生变化之中，肝功能暂时失偿，应停止吸入麻醉药，以异丙酚及硬膜外维持麻醉，直到手术结束。 四 肝移植病人的术中管理 1.低血压： 原因：麻醉过深过浅 失血未能及时补充 静脉返流障碍 处理：适当调节麻醉深浅 补充血容量 （一）无肝期前可能发生的问题： 2.轻度代谢性酸中毒： 原因: ACD库血枸椽酸代谢不全 通气不全、缺氧及二氧化碳蓄积 处理：15-20ml 5%NaHCO3/400mlACD血 PaCO2维持在30mmHg左右 3.低血糖： 原因：禁食 处理：以静脉点滴葡萄糖防治。 1.血压急剧骤降： 原因：回心血量骤降 处理：浅麻醉状态保持压力受体反射 快速输血尽量维持血压在70mmHg。