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心内1科护理查房记录 时间：2010-9-15 15:00 地点：心内1科医生办公室 参加人员：护理部黄主任、刘主任、各内科护士长、科室护理人员 记录人：李静 主持人：胡道艳 查房内容：主动脉夹层 主持人：尊敬的护理部领导、护士长，各位护理老师，大家下午好！首先感谢各位领导及护理老师抽空参加我们的护理查房。今天我们查房的对象是37床，周文斌患者。由责任护士张小娟、护士黄海莲主查。该病例比较常见，具有心血管内科的特色。希望通过此次的查房，共同提高该类疾病的相关医学知识，学习和了解此类疾病的新进展。希望大家积极参与，多多指导。下面有请李静介绍该患者的基本病情。 李静：下面让我和大家一起了解该病人的基本病情： 病情介绍： 37床,周文斌,男,47岁,住院号：518227，患者2010年3月29日主诉突发胸痛十 六小时,伴背痛五小时入院，诊断：主动脉夹层。T36℃、P74次/分、R20次/分Bp160/100mmHg,在急诊科予吗啡5mg皮下注射，带入5%葡萄糖250ml+硝酸甘油20mg以12滴/分静脉滴注通畅，遵医嘱告病重,行Ⅰ级护理.诺顿评分19分,记24h尿量。进低盐低脂、流质饮食，予鼻塞给氧3L/min，心电监护示：窦性心律。于30/3日停硝甘，给予0.9%氯化钠50ml+硝普钠50mg以5ml/h微泵泵入通畅，予扩管、抗炎、护胃等对症治疗。现Bp120/80mmHg,R70次/分.24h尿量为2030ml. 心电图示:“V1—V3 ST段抬高”。 心肌酶：LDH稍高。血钾偏低。 冠脉CT：1、主动脉夹层动脉瘤（Ⅰ型），破口居主动脉弓部。 2、两侧胸腔积液。现病人生命体征正常，未诉胸背部 疼痛，转武汉行手术治疗。 主持人：感谢李静对该患者基本病情的介绍，接下来请王欢欢为病人行护理体检并汇报体检结果。 王欢欢：大家好，现在由我来汇报体检结果：37床，周文斌，患者神志清楚，T；36.8℃、P: 68次/分、R：20次/分、BP150/85mmHg；鼻腔粘膜完整，无出血和鼻痂；口腔粘膜完整，无破溃，牙龈无出血红肿；颈软,颈静脉明显充盈,肝颈静脉回流征阳性,浅表淋巴结及甲状腺未触及肿大；双肺呼吸音粗糙,两肺未闻及湿性罗音；心律齐.各瓣膜区未闻及杂音,腹平软,右上腹压痛,肝胆脾未触及，大便次数1次/日，全身皮肤完好无破损。 主持人：感谢王欢欢对该患者进行的详细护理体检，接下来让等与大家一起学习该疾病的相关知识。 朱金丽：主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层主要分型De Bakey 等根据病变部位和扩展范围将本病分为三型 ： I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；III型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或／和腹主动脉。Daily 和Miller 提出凡升主动脉受累者为A 型（包括I 型和II型），又称近端型；凡病变始于降主动脉者为B 型（相当于DeBakeyIII型），又称远端型。A型约占全部病例的2/3，B型约占1/3临床症状 （一）疼痛夹层分离突然发生时多数患者突感胸部疼痛，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围而可以延至腹部、下肢、臂及颈部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可以不著（二）高血（三）心血管症状（四）神经症状（五）压迫症状治疗（一）紧急治疗止痛：用吗啡与镇静剂。 　　补充血容量降压　　（二）巩固治疗对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂的主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全的患者应进行手术治疗。对缓慢发展的及远端主动脉夹层，可以继续内科治疗。保持收缩压于13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，如上述药物不满意，可加用卡托普利25～50mg,3次/d口服。 2、遵医嘱予镇痛剂，如吗啡等。 3、监测生命体征，观察病情变化及尿量情况，血压控制收缩压降到100—120mmHg，心率在60—75次/分，观察心电监护变化，预防并发症（心源性休克、夹层破裂等）。 4、遵医嘱用药，观察药物的疗效及不良反应 5、向患者讲解疾病相关知识 6、评估患者目前的心理状态 7、满足患者生活需要 8、心理护理 9、基础护理 主持人:下面由黄芬简单介绍出院指导。 黄芬：病人出院时，我们要从以下五个方面做出院指导：1.饮食：指导患者进低盐低脂饮食，少食多餐，忌饱食，每日食盐量控制在6g；戒烟酒及浓茶咖啡。2.药物：按时按量服用口服药，不可随意停药或更改剂量。3.活动：注意休息，适量活动，避免重体力活动，有心慌、