药品经营质量管理规范认证申请书-受理编号.docVIP

受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 　　　　　填报日期： 受理部门： 受理日期： 填 报 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 4、本表药品销售额，新开办药品经营企业指开办以来的药品销售总额，其余为上年药品销售额。 5、本营业时间指本企业开始经营药品的时间。 企业名称 经营方式 注册地址 邮政编码 仓库地址 经营范围 经济性质 营业时间 职工人数 药品销售额（万元） 法定代表人 职务 学 历 执业药师/技术职称 企业负责人 职务 学 历 执业药师/技术职称 质量负责人 职务 学 历 执业药师/技术职称 质量管理部门负责人 职务 药品经营质管工作年限 执业药师/技术职称 联 系 人 电话 传真 企 业 基 本 情 况 设区