乙肝特殊人群抗病毒治疗幻灯-2010.6.5答题.ppt

慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗 慢性乙型肝炎的特殊患者 HBV相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝细胞癌患者； 处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、儿童患者与妊娠患者； 合并其他疾病状态的患者：合并其他病毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者； ALT≤2×ULN的患者：ALT正常且40岁以上患者与高HBV DNA载量且ALT 在1～2×ULN的患者。 1. HBV相关失代偿肝硬化患者 定义：Child-Pugh分级B/C级肝硬化患者 抗病毒指征：HBV DNA 高于检测下限 治疗疗程：较长，终生治疗 药物：核苷（酸）类似物：LAM、ADV、LdT与ETV 不建议应用IFN：普通IFN与Peg-IFN 需要注意的问题：耐药、监测肾功能、肌酸激酶与乳酸酸中毒情况. 2.原发性肝癌患者 HBV相关HCC患者抗病毒治疗应综合患者ALT、HBV DNA、肝硬化代偿情况以及肾功能等因素决定治疗方案 抗病毒治疗首选为IFN IFN-α既可抗病毒又可以达到抗肿瘤的效果，可延迟肿瘤复发，延长患者的中位生存期。 不能耐受患者选择NA LAM、ADV、ETV与LdT等核苷（酸）类似物 2.原发性肝癌患者 对于肝功能稳定，接受肝动脉灌注化疗的患者，为防止化疗导致HBV DNA的激活进而损伤肝功能，应在化疗开始前给予核苷（酸）类似物预防性治疗 晚期肝癌、门静脉主要分支栓塞、无IFN-α禁忌证的患者，给予动脉灌注化疗联合IFN-α治疗可使患者受益，延长患者的生存期 3.儿童患者 FDA推荐治疗：普通IFN-α（2-17岁）、LAM（2-17岁）与ADV（12-17岁） IFN-α推荐剂量为每周3次，每次6 MIU/m2体表面积，最大可达每次10 MIU/m2体表面积 LAM推荐剂量为3 mg/（kg·d），最大剂量为100 mg/d ADV治疗年龄12-17岁儿童患者的推荐剂量与用法与成年患者相同 4. 妊娠患者 应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗（在孕前6个月），处于孕期的慢性乙型肝炎患者进行抗病毒治疗要考虑抗病毒药物的妊娠安全性这一难题 意外妊娠患者的抗病毒治疗： 抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，根据患者所应用的抗病毒药物而采取不同的处理措施 IFN抗病毒治疗期间意外妊娠的患者需终止妊娠。 LAM: 患者充分沟通下，继续应用 LdT：继续抗病毒治疗 ADV、ETV：换用LAM或LdT 4. 妊娠患者 妊娠期间肝炎发作患者的抗病毒治疗： 1. 对于ALT轻度升高的妊娠期患者可密切观察或暂给予保肝对症治疗，待分娩后再进行抗病毒治疗。 2. 对肝脏病变较重的妊娠期患者，在与患者充分协商并签署知情同意后，可考虑应用抗病毒治疗。对于此类患者可考虑应用LAM进行抗病毒治疗。 4. 妊娠患者-HBV感染的垂直传播阻断 1.妊娠患者血清HBV DNA含量是关键 2.免疫阻断失败的患者中约90%母亲为HBeAg阳性 3. 有效的抗病毒治疗可以显著降低HBV垂直传播的发生率 ： 主要证据来源于LAM与LdT 4. 妊娠结束后的后续治疗-监测、停药 4. 妊娠相关HBV感染 男性抗病毒治疗患者生育下一代问题： 对于应用IFN抗病毒治疗的男性患者，应在停药后6个月方可考虑生育下一代。 对于应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明核苷（酸）类似物治疗对精子以及胎儿的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育下一代。 5.合并HCV/HIV感染患者 合并HCV感染： 1. 合并HCV感染可加重患者病情 2. HCV与HBV感染的相互作用 3. 共感染抗病毒治疗时机与方案的选择 4. 注意抗病毒过程中的监测 5.合并HCV感染患者 5. 接受免疫抑制剂或细胞毒药物患者 HBsAg阳性患者，应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗期间或治疗后，20%～50%可发生HBV DNA载量升高，部分患者可发生转氨酶升高和黄疸等 对于HBsAg携带者：在应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗前2～4周均应用核苷（酸）类似物预防治疗。预防用药应选择抑制HBV DNA作用迅速的药物，如LAM、LdT与ETV。 因IFN-α具有骨髓抑制作用，不建议用于此类患者的预防治疗 5. 接受免疫抑制剂或细胞毒药物患者 如：基线 HBV DNA＜5 log10拷贝/ml：化疗结束后6个月