上腔静脉综合征.docVIP

第二章 肿瘤内科常见急症 昆明医学院第三附属医院内科教研室 黄杰 第一节 上腔静脉综合征 上腔静脉综合征(superior vena cava syndrome,SVCS)又称上腔静脉阻塞综合征或纵隔综合征，是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻，从而表现为上肢、颈和颜面部充血水肿．以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合征。是肿瘤科较常见的急性或亚急性病症，它可能危及病人生命，一般应从速处理。 .解剖及病理生理 上腔静脉是位于胸腔内的柔软组织，在纵隔右缘，侧面观居中偏前，处气管前方，成人上腔静脉长约6—8Cm,宽1.5—2.0Cm。它由左、右头臂静脉（无名静脉）在右侧第一胸肋后方汇合而成，然后沿胸骨右缘垂直下行，在右侧第五胸肋关节处注入右心房。其管壁软薄，腔内压力较低，易受相邻组织或器官病变的直接侵犯和压迫而使其阻塞。 病因 主要与下列因素有关： 一.恶性肿瘤 癌瘤直接浸润和压迫所致的上腔静脉综合征占90％以上，支气管肺癌(尤其是小细胞肺癌)较常见，约占3％—15％，淋巴瘤约占2％—8％，其中包括霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤。据统计，并发上腔静脉综合征患者中，9％—20％是胸内转移性肿瘤，多数为原发于乳房和睾丸的肿瘤。 二. 慢性纤维性纵隔炎 纤维性纵隔炎是引起上腔静脉综合征的主要良性病因。 三.血栓性静脉炎 随着静脉内创伤性检查及监测设施的不断增多，如心内起搏器、深静脉高营养及化疗用的静脉导管、中心静脉或Swan—Ganz导管等．由此造成的静脉血栓性炎症和静脉栓塞所致的SVCS逐渐增多，其中以经静脉置入心内起搏器而引起者多见。 四.主动脉瘤压迫 临床表现 一.静脉回流障碍 (一.) 头颈部及上肢出现非凹陷性浮肿，披肩状水肿及发绀，平卧时加重，坐位或站立时症状减轻或缓解，常伴有头晕、头胀。当阻塞发展迅速时，上述症状加剧，水肿可涉及颜面、颈部，甚至全身，有时还可并发胸腹水及心包积液。 (二) 上腔静脉出现急性阻塞之后．可引起其属支血液回流障碍，受阻的远端静 脉压升高，最终导致侧支循环形成及静脉曲张： 1．阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张o 2.当阻塞部位在奇静脉入口处以下，血流方向向下，胸腔壁静脉均可以发生曲张。 3.如上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支循环的建立与门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲张。 二 气管、食管及喉返神经受压 部分病人因气管、食管受压及喉返神经受侵而出现咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及Horner综合征。同时，由于静脉压的增高、淋巴回流受阻和肺门淋巴液逆流而发生肺水肿症状，合并感染时尚可出现发热。 三其他表现 上腔静脉阻塞往往会导致不可逆性静脉血栓形成和中枢神经系统损害(脑水肿、椎弓根压迫等)．病人出现颅内压增高症状常表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿，以及意识和精神改变等。 辅助检查 上腔静脉综合征的病因确诊，除了摄片、痰细胞学和CT检查之外，尚可行上腔静脉造影、浅表淋巴结活检、上肢或下肢静脉压测量、纤维支气管镜、食管镜、纵隔镜以及剖胸等有关检查。 一.上、下肢静脉压测量 1.运动试验 2.奇静脉征 二.上腔静脉造影 上腔静脉造影是一种安全有效的检查方法，不但可以了解上腔静脉阻塞的部位及其分支受累的程度和侧支循环情况，而且可同时观察上腔静脉内血栓大小，对设计搭桥手术有较大的价值。 三.CT或MRI检查 胸部CT及MRI不仅能很好地显示上腔静脉及其分支情况(尤其注入对比剂后)，而且能显示纵隔其他部位的解剖结构。 四.放射性核素血管造影 可通过观察血管通畅与否和血流方向，清楚地显示侧支循环的途径和程度，无创伤性，可反复进行。 五.纤维支气管镜检查 纤维支气管镜能直接窥视到气管右侧壁或右上叶支气管口及隆突部位的肿瘤，并可获取活组织检查；为临床明确上腔静脉综合征的病因提供有力的证据。 治疗 上腔静脉综合征往往需要及时处理，诊断初步确定后，有时可不等组织学诊断即可进行治疗。目的是为了防止颅内压增高，改善压迫症状，减少并发作。 一.一般处理 在密切注视病情变化的前提下，若尚未出现严重的神经系统并发症或气道压迫症状时，可先做对症处理，待病因明确后再进行特异性治疗。对症处理措施包括： (一)体位 半坐卧位、吸氧、头抬高或高枕卧位能减少心输出量和上半身静脉血量。 (二.)饮食 低盐饮食能减少水钠潴留，减轻水肿症状。 (三)利尿 利尿剂对减少抗利尿激素的异常分泌，可作为上腔静脉综合征的辅助治疗。但利尿剂的作用时间短暂，必须避免由于过度利尿而引起的脱水及血液粘滞度增高。 (四).抗凝 患者常伴有上腔静脉及其分支的静脉血栓形成。因此，