药品经营质量管理规范认证申请书-受理编号.docVIP

受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 　　　　　填报日期： 受理部门： 受理日期： 填 报 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 4、本表药品销售额，新开办药品经营企业指开办以来的药品销售总额，其余为上年药品销售额。 5、本营业时间指本企业开始经营药品的时间。 企业名称 经营方式 注册地址 邮政编码 仓库地址 经营范围 经济性质 营业时间 职工人数 药品销售额（万元） 法定代表人 职务 学 历 执业药师/技术职称 企业负责人 职务 学 历 执业药师/技术职称 质量负责人 职务 学 历 执业药师/技术职称 质量管理部门负责人 职务 药品经营质管工作年限 执业药师/技术职称 联 系 人 电话 传真 企 业 基 本 情 况 设区 市 级 食品 药品监督管理部门初审栏 12个月有无经销假劣药品的问题 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 经办人：　　　　　　　　　　 审 批： 年 　 月 　日（公章） 省级 食品药品监督管理部门受理意见 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 经办人： 审 批：　 　　　 年　　月　　日（公章） 现场检查 情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年　　月 日 至：　　年　　月 日 组长： 组员： 认证 机构 审核 意见 　　 认证机构负责人： 　　　 　年　　月　　日（公章） 公示 情况 公示时间 公示形式 经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 省级 食品 药品 监督 管理 部门 审核 审批 意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批：　　　　　　 年　　　月　　 日 GSP认证申报资料初审表 审查项目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、企业非违规经销假劣药品问题的说明及有关有效的证明文件 四、企业负责人员和质量管理人员情况表 五、企业药品验收、养护人员情况表 六、企业经营场所、仓储验收养护等设施、设备情况表 七、企业所属非法人分支机构情况表 八、企业药品经营质量管理制度目录 九、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 十、企业经营场所和仓库地理位置分布示意图 十一、企业经营场所和仓库的平面布局图 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。