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急性肺动脉栓塞 Pulmonary embolism 一、概述 肺动脉栓塞/肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）：各种内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺梗死（Pulmonary Infarction，PI）：肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。 肺栓塞发生肺梗死不足10％ 肺血栓栓塞症（Pulmonary Thrombo-embolism，PTE）：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。又称血栓栓塞病 血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT） 二、流行病学 欧美发达国家最常见致死性急症,也是各个年龄组主要的致死原因。 在美国，肺栓塞死亡率排在第3位(恶性肿瘤和心肌梗死)，每年至少65万病人死于肺栓塞。 在英国，年发病率60-70/100万，年死亡率100/1000万。在法国年发病数大于10万人 。 肺动脉栓塞 发病率高 (1‰) 误诊漏诊率高 (70%) 病死率高 (8%-30%) 三、病因 栓子来源 （1）静脉系统和右心 下肢深静脉和盆腔的血栓形成和血栓性静脉炎 (75％～90％的血栓来源) （2）肺动脉内原位血栓 （3）癌栓 国内以肺癌为多，国外尸检显示胰腺癌病人发生肺栓塞率较多 （4）脂肪栓 下肢长骨骨折 （5）空气栓 心血管手术、诊断或介入治疗 （6）羊水栓 （7）感染 右心感染性心内膜炎 静脉血栓形成的危险或易患因素 危险因素 获得性因素 年龄40岁 高龄 过去有静脉血栓栓塞史 大的外科手术后 创伤 髋部骨折 制动/瘫痪 静脉淤滞 静脉曲张 心力衰竭 心肌梗死 肥胖 妊娠期/产后期 口服避孕药 脑血管意外 恶性病变 严重血小板增多症 阵发性夜间血红蛋白尿 抗磷脂抗体综合征 遗传性因素 抗凝血酶Ⅲ活性降低 V Leiden因子突变（激活的蛋白C拮抗） 凝血酶原基因（G20210A变异） 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 异常纤维蛋白原血症 纤溶酶原异常 高半胱氨酸血症 四、病理和病理生理学 （一）病理改变：肺栓塞常见为多发及双侧性，下叶多于上叶，好发于右下叶肺，约达85％ (1) 急性巨大肺栓塞：急性发作，起病过程为数小时—24小时，肺动脉干被栓子阻塞达 50%，相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。 栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称骑跨型栓塞。 (2)急性次巨大肺栓塞：不到两个肺叶动脉受阻 (3)中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞 (4)小肺动脉栓塞：肺亚段动脉及其分枝栓塞 如未得到正确治疗，并反复发生肺栓塞，肺血管进行性闭塞至肺动脉高压(慢性血栓栓塞性肺动脉高压)，继而出现慢性肺原性心脏病。 五、临床表现 典型症状：三联征——呼吸困难、胸痛和咯血 呼吸困难 发生率高达90%，为劳力性呼吸困难 胸痛 发生率17% 多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致。少数病人表现为“心绞痛样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。 咯血 发生率3% 血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示有肺梗死。 咳嗽 多表现为干咳，可伴哮鸣音，惊恐，由胸痛或低氧血症所致。 晕厥 当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。 应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。 （二）急性肺栓塞常见体征 呼吸加快、心率增加及紫绀、发热，有时出现巩膜黄染、气管向患侧移位，肺部有哮鸣音及干湿罗音，肺血管杂音及胸膜摩擦音等。 右心负荷增加——颈静脉充盈、搏动，P2增强，肺动脉瓣区有收缩期喷射音，三尖瓣区返流性杂音，可出现右心第3及第4心音(奔马律)。 肺栓塞者皆应进行双下肢检查，如有下肢深静脉血栓形成可有肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。 （四）、辅助检查 (1)心电图 （2）动脉血气 (3)胸片 (4)超声心动图 (5)测定血清D—二聚体 (6)放射性核素肺通气／灌注显象 (7)CT及MRI (8)肺动脉造影 ★ (9)对下肢和盆腔的深静脉检查 ECG 示V1－V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 X线胸片 多在发病后12～ 36小时或数天内出现X 线改变。 前瞻性研究(PIOPED)资料显示,80%