病毒性肝炎防治方案题库.ppt

病 毒 性 肝 炎 中国不仅是一个人口大国，而且也是病毒性肝炎的高发区。目前已知的甲、乙、丙、丁、戊、庚及TTV型肝炎，在我国均有发生，其中尤以甲、乙、丙、戊4个型别的流行情况严重。 自然史 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。 婴幼儿期HBV感染可人为地划分为4个期： 免疫耐受期 免疫清除期 非活动或低（非）复制期 再活动期： 多表现为 HBeAg阴性，有HBV DNA活动性复制、ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎。 自然史 并不是所有感染HBV者都经过以上四个期 自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期 年龄小于40岁、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者发生率较高。 慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有关 免疫清除期是肝硬化的高发时期。 肝硬化的累积发生率与持续 高病毒载量呈正相关 高危因素还包括嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染 非肝硬化的患者较少发生于HCC 2. HBV在体内的复制过程是一个逆转录过程HBV DNA—cccDNA--前基因组RNA 慢乙肝治疗的总体目标 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。 抗病毒治疗的一般适应症 一般适应证包括： (1) HBeAg 阳性者，HBV DNA ≥105 拷贝/m l（相当于20000 IU/mL）；HBeAg阴性者，HBV DNA ≥104 拷贝/m l（相当于2000 IU/mL） (2) ALT ≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应2×ULN； (3) ALT 2 ×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。 抗病毒治疗的一般适应症 对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗 （1）对ALT大于正常上限且年龄40岁者，也应考虑抗病毒治疗 (III)。 （2）对ALT持续正常但年龄较大者（40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗（II）。 （3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（III）。 抗病毒治疗的一般适应症 在治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高 也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常 在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，可将AST水平作为主要指标 干扰素?治疗 我国已批准普通干扰素?（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干扰素?（2a和2b）用于治疗慢性乙型肝炎。 荟萃分析表明，普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清转换率、HBsAg清除率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经干扰素治疗者。 有研究认为，普通IFN-? 疗程至少1年才能获得较好的疗效（Ⅱ）。 干扰素?治疗 (一) 干扰素抗病毒疗效的预测因素 (1) 治疗前ALT水平较高； (2) HBV DNA 2?108 拷贝／ml；[ 4?107 IU/mL] (3) 女性； (4) 病程短；(5) 非母婴传播； (6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻； (7) 对治疗的依从性好；(8) 无HCV、HDV或HIV合并感染； (9) HBV基因A型； (10) 治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出（II）。 其中治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素 有研究表明，在PEG IFN-?2a 治疗过程中，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好预测作用 干扰素 (二) 干扰素治疗的监测和随访 治疗前应检查：(1) 生化学指标；(2) 血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能；(3) 病毒学标志；(4) 中年以上患者，应作心电图和测血压；(5) 排除自身免疫性疾病；(6) (HCG 检测以排除妊娠。 治疗过程中应检查：(1) 开始治疗后的第1个月，应每1~2周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束；(2) 生化学指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后