毒性化学物质许可证申请书.doc

附件一 毒性化學物質許可證申請書 （為維護您的權益，請詳閱申請須知）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（□含附表，共　　頁） 申 請 類 別 1.□製造許可證 2.□輸入許可證　3.□販賣許可證　　4.□其他：　　　　　　　　 （限勾選一項） □新核發　□展延　□補發　□換發　 □變更，變更事項： 原許可證字號：　　毒　　字第　　　　　　　　　號 運 作 (法) 人 　場所管制編號 運作行為 1.□製造 2.□輸入 3.□販賣 4.□其他： 名稱（全銜） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　地　　　址 　　　　縣　　　　鄉　鎮　　　　村　　　　鄰　　　　路　　　段　　　巷　　　　弄 　　　（市）　　　區（市）　　（里）　　　　　　　　　　　　　　　　　號　　　樓 負責人姓名 身分證明文件字號 負責人地址 　　　　縣　　　　鄉　鎮　　　　村　　　　鄰　　　　路　　　段　　　巷　　　　弄 　　　（市）　　　區（市）　　（里）　　　　　　　　　　　　　　　　　號　　　樓 運作人資格 □取得工廠登記證（證號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □取得工廠設立許可證明文件（文號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □取得公司執照（證號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □取得公司登記證明文件（文號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □取得營利事業登記證（統一編號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □其它政府登記資料(非營利者)： □其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 連絡人 姓名 電話號碼 ( ) E-mail帳號 傳真號碼 ( ) 運 作 場 所 基 本 資 料 場所管制編號 名稱（全銜） 【□同運作(法)人，本欄名稱與其地址可免填】 　地　　　址 　　　　縣　　　　鄉　鎮　　　　村　　　　鄰　　　　路　　　段　　　巷　　　　弄 　　　（市）　　　區（市）　　（里）　　　　　　　　　　　　　　　　　號　　　樓 運作行為 1.□製造（□＊須輸入作為自用原料之毒性化學物質，其中文名稱：　　　　　　　　　　） 2.□使用 3.□貯存(輸入、販賣業第二處以後貯存場所，請以附表1書寫，並附本頁之後) [□已取得貯存登記備查號碼：□□□－□□－□□□□□ (依毒性化學物質運作許可申請須知第11點)] 涉及業別分類 土地分區 設置毒管專責人員姓名（共 名） （無則免填） 連絡人 姓名 傳真號碼 ( ) E-mail帳號 電話號碼 ( ) 毒 性 化 學 物 質 ※毒性化學物質 （共申請　種，申請二種以上者，請以附表2書寫，並附於本頁之後。） 物質中英文商品名 毒化物列管編號 目 的 用 途 含公告化學物質成分（最多只寫含量最高三種） 中英文名稱（請寫公告名稱） 成分1 成分2 成分3 含　量 (%W/W或V/V) 簽章 (名) 運 作 　 ( 法 ) 人 負 責 人 附表1 運 作 場 所 基 本 資 料 場所管制編號 名稱（全銜） 【□同運作(法)人，本欄名稱與其地址可免填】 　地　　　址 　　　　縣　　　　鄉　鎮　　　　村　　　　鄰　　　　路　　　段　　　巷　　　　弄 　　　（市）　　　區（市）　　（里）　　　　　　　　　　　　　　　　　號　　　樓 運作行為 1.□製造（□＊須輸入作為自用原料之毒性化學物質，其中文名稱：　　　　　　　　　　） 2.□使用 3.□貯存 [□已取得貯存登記備查號碼：□□□－□□－□□□□□ (依毒性化學物質運作許可申請須知第11點)] 涉及業別分類 土地分區 設置毒管專責人員姓名（共 名） （無則免填） 連絡人 姓名 傳真號碼 ( ) E-mail帳號 電話號碼 ( ) 運 作 場 所 基 本 資 料 場所管制編號 名稱（全銜） 【□同運作(法)人，本欄名稱與其地址可免填】 　地　　　址 　　　　縣　　　　鄉　鎮　　　　村　　　　鄰　　　　路　　　段　　　巷　　　　弄 　　　（市）