浅谈电子医疗档案.ppt-东莞市卫生统计信息中心.pptVIP

完善以疾病控制网络为主体的公共卫生信息系统，提高预测预警和分析报告能力；以建立居民健康档案为重点，构建乡村和社区卫生信息网络平台；以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设；利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作。积极发展面向农村及边远地区的远程医疗。” 2、关于我国的电子医疗档案未来发展的具体路向 * 浅谈电子医疗档案 黄 锦 麦 前言： ------不脱离国情而宏观地，不落后世界潮流而全面地，不割断历史而前瞻地去研究医疗卫生信息化的发展战略，是时代赋予所有从事医疗卫生信息化的工作者的历史任务。 一、电子医疗档案的定义及其内涵 1、关于电子医疗档案的定义 “电子医疗记录”（Electronic medical Record，EMR） “电子病人记录”（Electronic Patient Record，EPR） “电子健康记录”（Electronic Health Record，EHR） “病人健康记录”（Personal Health Record，PHR） “个人电子健康记录”：“以电子记录为基础和核心，使用信息技术将个人健康相关的其它外援信息进行整合，形成可以区域共享的伴随个体一生的个人电子健康记录。” …… 可惜，…… 不认同如下的观点：“电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化”，因此“无论是临床医生通过计算机记录病历还是采用扫描技术将纸张病历存入光盘管理系统，都不是上述意义的电子病历系统。” 建议：以数据电文的形成所制作和保存的包括医疗、健康记录和医疗业务记录在内的医疗档案 （Electronic medieal File EMF） 2、关于电子医疗档案的内涵 与纸质医疗档案一样，是一种由工作人员记录、整理，编制而成的，可以存储并作为资料可被调用的文档； 包含所有纸质医疗档案所包含的所有种类和所有必需具备的内容； 能有效地表现每份档案所有参与制作者（或记录者）或发送者，所描述、编录或发送的内容（包括文字、图像、表格、时间）。这些内容（包括制作人的签名）可完整地保存（包括本地保存与异地保存），并可供随时调取查用； 能够可靠地保证自最终形成时起，内容保持完整、未被更改。如果更改，必须与纸质医疗档案一样可被发现。（但是，（1）在电子医疗档案的数据电文上增加背书，以及数据交换、存储和显示过程中出现的形式变化，不影响其完整性；（2）基于电子医疗档案最终形成前，伴随着患者诊疗过程存在一个文档的整体形成过程，因此，电子医疗档案形成前符合医疗法规（如保留痕迹）的修改和补充、整理等的描写、编录不影响其可靠性。） 电子医疗档案格式与生成、发送、接收，存储时的格式相同。或者格式不同，但是能够准确表现原来生成、发送、接收，存储时的内容； 电子档案只有在与纸质医疗档案一样具有符合法律法规的规范性、真实性和可靠性，才能具有与手写纸质医疗档案一样同等的法律效力。国家规定：“数据电文不得因其为是电子，光学，磁或者类似手段生成、发送、接收或者存储的而被拒绝作为证据使用。”因此，可以认为，拒绝电子医疗档案作为证据使用是违背法律精神的； “电子医疗档案”要确保其真实性和可靠性，必须具备生成、储存或传递数据电文的方法、保持内容完整性的方法和用以鉴别制作人的方法的可靠性。档案制作人的可靠性必须能证明其对该份档案或该份档案的某部分内容制作或记录（含签名）的专有性和唯一控制性，同时对其内容（含签名）与形成的任何改动能够被发现； 电子医疗档案的真实性和可靠性需第三方认证的，可由依法设立的电子认证服务提供者提供认证服务。但是，法律没有规定，电子医疗档案的真实性和可靠性必须要有第三方认证。建立一套严格的可被监控的“访问控制”机制，以确保档案的真实、可靠并为法律所认受，将是我们需要探索的课题。 其它 属于医疗业务的各类医疗登记，统计资料 门诊处方 门诊病历 住院病历 健康档案 各类依据检查申请、报告 3、电子医疗档案分类 二、电子医疗档案二十年发展的回顾 以医务人员作为第一制作人所形成的电子医疗档案，在我国最早是以电子医嘱、电子处方开始的，至今已有近二十年的历史。我们大致将它分为两个阶段： 第一阶段（2001年前） 以电子医嘱和电子处方为主流是这个阶段的特点，是我国 电子医疗档案的初始阶段。 直至2001年前，我国基本上仍然未有被实际应用的电子病历； 少数地区开始应用电子医嘱、电子病历以及基于计算机技术的业务登记，统计（从泛义上讲因属于电子医疗档案的范畴），地域局限，种类范围单纯； 这一阶段电子医疗档案的出现，有力地推动了医院传统流程的再