科别管理会议出席人员-台南市医师公会.ppt

南區健保點值全國最高--探討第三屆南區西醫基層總額主任委員 王正坤 南區委員會與其它分區不同處 南區委員會傾向： 資本主義管理。 上海醫院考察：中國大陸醫療也是由社會主義走向資本主義。 其他分區委員會傾向： 社會主義管理。 採用齊頭式平等。 南區點值為何高於其他分區一 健保總額開辦，90年第3季，南區點值輸給各分區，排名全國第4名。 南區努力控管，半年後，91年第一季，浮動點值登上全國最高，以後幾乎持續保持。 其它分區對於南區指控不實：其他分區指控南區開始實施總額就分到比較多錢，事實上開始實施總額，南區的點值不好，加強控制後，歷經半年有成，浮動點值登上全國冠軍。 南區點值為何高於其他分區二 其他分區之政策弱點： 怕得罪醫師，不想與惡勢力診所（施壓或恐嚇幹部）正面衝突，造成浮報濫報診所隱藏於檯面下。 打壓高產能診所：積極規畫抽審指標，規定不給付項目，規定各種健保限制，目標鎖定高產能診所。 保護低產能診所：增加低產能診所健保幾付，或列入免審，造成低產能診所隱藏於檯面下，有機會作弊。 提高核刪率：企圖降低申報金額。只大量核刪20％被抽審的診所，其他80％免審診所不用擔心被抽審，可以放心申報稍微高價的藥物與治療，全區健保費用仍壓不下。 結果：其他分區點值仍然比南區還低！ 南區點值為何高於其他分區三 南區（雲嘉南五縣市）經驗： 事先溝通：委員親自走上火線，進行大規模座談會，資訊公開發布。 事後輔導：運用客觀的檔案分析資料，說服院所守規矩。 核刪率低，浮動點值反而全國最高：針對每位病人申報金額最高之診所去核刪。 南區點值為何高於其他分區四 採用輪審制度。 任何診所，毎隔半年到一年，都要列入輪審一次，對於浮報濫報診所有嚇阻作用。 抽審的動作，本身就可以抑制費用。所以核刪率，對南區就顯得不太重要。 為了特殊需要，必要時可以由抽審20％診所，增加到抽審30％診所。 科別管理：運用醫令分析，監控免審診所的申報情形，提早發現弊端。 科別管理(南區委員會傑出表現) 第一屆顏純民主委提出。 主要目的：當某些科「大和解」，該科的金額大幅成長，審查醫師私下聚會和解，審查醫師大放水。此時，就要進入科別管理輔導機制。 科別管理會議出席人員：委員會各級幹部，該科諮詢委員（不同科醫師擔任，制衡該科）、輔導委員（同一科醫師擔任，避免矯枉過正），委員會委員均可列席，該科審查醫師。 科別管理 第二屆朱嘉生主委：努力執行並強化內容。 針對不同科別，設立不同偵測指標。 例如： 家醫科(295家) ：每日平均藥費(前10%)每件申請金額(前10%)超音波申請件數(前10%)胃鏡件數(前10%) 婦產科(157家) ：每件申請金額(前20%)剖婦產率(前20%)超音波件數比例(前20%)腹部超音波件數比例(前20%)骨盆腔檢查件數比例(前20%)陰道沖洗件數比例(前20%) 科別管理指標-各科不同 科別管理輔導小組成立辦法。 科別管理極待進行，各科差異性又大，單靠專審指標及立意抽樣已不足以發揮效果，各科訂立管理指標並據以作實地輔導之參考，有實際迫切之需要。 科別管理後續發展（一） 健保局林純美組長：主張對於全體診所進行全部醫令分析，分析到細項為止。 委員會王正坤審查組長：主張學習第一屆高屏區基層總額委員會，毎家診所的資訊公開。於會議資料中，公開每家診所的申報金額細項，資訊透明化，方便比較同科診所差異性。 科別管理後續發展（二） 醫令分析：請健保局按月提供全科每一家診所資料,資料分析巨細靡遺. 保護診所資料：每家診所採用代號顯示，防止外洩或不客觀之判讀行為，讓主事者無法知道該診所名稱，避免主觀判斷。 召開「科別管理會議」，選出20、30名醫療費用異常的輔導對象，進行跨縣市輔導。 「科別輔導管理小組」；作個別實地輔導,集體座談或集體輔導之方式進行 台南市長給醫師的一封信2005/11/24 敬愛的醫師先進朋友們： 為維護並改善本市醫療經營環境，支持良醫救國，提升本市醫療水準，特向長期支持民主運動的醫界先進表達敬意，並回應下列相關問題，敬請不吝指教。 1. 減少醫療法令對於診所干擾： 甲、 加強醫師公會之橋樑角色，溝通醫衛單位之執法標準與技巧，避免醫院診所受到不必要干擾，建立衛政與醫師間之伙伴關係。 乙、 明顯危害病人安全之情事，依法辦理。 丙、 對於醫療法令模糊地帶，不會過度嚴格認定，不會刁難診所，一切尊重醫師公會醫學倫理紀律委員會之決議。減少診所醫師動輒得咎 之困擾。 丁、 以輔導取代懲罰：要求衛生局於稽查診所行政流程時，應該事先舉辦說明會，指導診所如何合乎規定後，再進行稽查。 2. 向中央政府爭取健保預算之增加，維持診所生存。 3. 請台南市各區調解委員會，盡量呼籲民眾以合法管道解決醫療糾紛，避免恐嚇威脅。 4. 請台南市警察局於必要時可在各診