肿瘤综合治疗愿景与现实.ppt

肿瘤综合治疗：实施中的具体问题兼谈县医院现状和未来 陈振东 安徽医科大学第二附属医院肿瘤中心 QQ： 345287002 综合治疗的内涵及其影响因素 一、诊断学考虑 二、治疗策略 治疗手段 所在地域 所在专业 学科分歧 三、病人意愿与社会经济考量 四、其他 一、诊断方法的综合评估肿瘤综合治疗的前提 影像学诊断 病理诊断 肿瘤标志物/遗传学诊断 分期 健康状况评价 病人意愿 1.1 影像学诊断 放射线成像：X线片与骨转移（生存预期），食管癌及胃癌 磁共振成像 超声成像：配合FNAC诊断甲状腺癌，配合内镜诊断胰腺癌、上中纵隔淋巴结。 同位素成像：PET-CT 内镜 1.2 病理和实验室诊断 肿瘤标志物很少能够单独诊断肿瘤，EGFR、T790M？ 病理的局限性和临床医生的采信 活检标本，巨体取材和切片检查均属抽样检查，不能代表整个病变 分化良好的恶性肿瘤与富于细胞的良性肿瘤难以区别 分化差的肿瘤难以确定来源 肿瘤本身的定义分歧/病理医师的诊断水平高低 肿瘤病理诊断的演变（以NSCLC为例） 部位，肺癌 部位+病理类型，肺腺癌 部位+病理+基因突变，肺腺癌，EGFR突变 位置+病理+基因突变+免疫特性，肺腺癌，EGFR突变，PD-L1阳性 1.2 病理和实验室诊断 骨肿瘤、软组织肿瘤、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤、神经外胚层肿瘤和皮肤肿瘤等，即使十分有经验的病理医生和病理科，多少有些错误或意见相左的发生率可能不小于20%。 染色体与基因检查：指导治疗的共性问题 WHO肿瘤分类系列—X系统肿瘤病理学和遗传学 染色体：（多倍体）易位：正常基因过表达，产生新的融合蛋白 基因：突变，缺失或功能丢失，扩增 不是所有基因组检测都可以提供有用的信息 不是所有肿瘤都存在可作用的遗传变异位点 不是所有的基因突变都存在靶向药物 不是所有的患者都满足治疗条件 不是所有患者都能成功完成治疗 不是所有的靶向治疗都能让病人有重大获益 1.3 病期与健康状况 临床和病理分期： M很少是病理决定 不同学科的要求，肝癌 PS，不能完全遵循的情况（外伤、残疾、畸形，化疗敏感性） 二、治疗策略现有治疗手段与综合治疗 手术 放疗：质子/重离子加速器 化疗 内分泌治疗：年龄 生物治疗 免疫治疗：免疫检查点抑制剂 分子靶向治疗 基因治疗 中医药治疗 心理治疗 对症支持治疗 综合治疗 医院及专业拥有的治疗手段对于方法选择的影响 三、影响综合治疗的其他因素3.1 所在地域 WHO：宗旨与任务（癌症疼痛三阶梯治疗、肿瘤组织病理学分类、TNM分类的不同影响力） 美国、欧盟、日本与中国：分子靶向治疗药物在不同国家的认可度不同，日本的药物（THP，S1）在美国的认同 国人的遗传特征、生活方式、生存环境包括经济和文化背景、人生价值观、医疗管理模式等，有许多与国外不同之处，它们或多或少影响着诊治规则的可行性 北上广与二、三线城市及乡村：病人特征及来源影响肿瘤的治疗强度和治疗策略 3.2 所在专业和学科 对同一疾病的理解不一定完全相同：外科与放疗—食管癌、食管胃结合部癌；血液内科与肿瘤内科—高剂量化疗、恶性淋巴瘤的放疗 治疗策略、治疗方案的不确定性和绝对差异不大（乳腺癌） 专科医院与综合医院：诊断不明的占位病灶 专科与综合治疗为主的科室 3.3 病人意愿与社会经济因素 社会因素影响治疗模式：短效和长效集落细胞剌激因子 年龄、夹杂症与并发症、预期生存、肿瘤生物学行为的影响。 治疗效果：不增加副作用为底线。 及时放弃治疗 治疗经济学：花费巨资只获得若干个月的额外生存是否值得？病人消耗的资源看起来是个人的，实际上还是社会资源。 家庭成员间的关系 3.4 ASCO给不同化疗方案如何打分Schnipper LE, Davidson NE, Wollins DS, et al. American Society of Clinical Oncology Statement: A Conceptual Framework to Assess the Value of Cancer Treatment Options[J]. JCO, 2015, 33(23):2563-2577. 将各种数据，包括药物对特定类型癌症的生存获益和副作用等综合起来评分。 多数用药方案的分数在0-100分之间，少数方案因为有加分，最高可达到130分。 贝伐珠单抗治疗肺癌：16分 ASCO从来不会碍于情面而不打低分 Jevtana(cabazitaxel,卡巴他赛)治疗前列腺癌：16分 曲妥珠单抗治疗乳腺癌: 48 vs 32 3.5 治疗策略 治疗目标：治愈、辅助、姑息；持续维持还是 go and stop（非小细胞肺癌、结肠癌、乳腺癌、卵巢癌、非何奇金淋巴瘤） 化疗按计划完成