2014ESICM共识：休克和血流动力学监测.pptx

2014年ESICM休克及血流动力学监测共识 2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识 发布日期：2014-12-22 介绍： 2006年首次发布休克患者血流动力学诊疗指南 指南推出后又有大量新的观察性研究和随机对照研究结果 2014年 休克和血流动力学监测新共识 主要内容 总介绍 循环系统功能衰竭即机体不能将足够氧气运输到组织器官，从而引起细胞氧利用障碍，即氧耗处于氧输送依赖阶段，并伴乳酸水平升高。 推荐意见： 循环休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍—定义 休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸升高—事实陈述 休克可表现为下述4种基本类型，其中3种（低血容量性、心源性、梗阻性）为低动力休克，1种（分布性）为高动力休克—事实陈述 休克可由多个过程共同参与—事实陈述 血乳酸、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)及其他灌注指标 02-2 总介绍 急性循环功能衰竭的诊断应当根据临床、血流动力学和生物化学等方面进行综合考虑。 推荐意见： 循环休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍—定义 休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸升高—事实陈述 休克可表现为下述4种基本类型，其中3种（低血容量性、心源性、梗阻性）为低动力休克，1种（分布性）为高动力休克—事实陈述 休克可由多个过程共同参与—事实陈述 总介绍 低血压并非诊断休克的必备条件：机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低，此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高。 推荐意见： 推荐诊断休克时，合并动脉低血压（定义为收缩压90mmHg，或平均动脉压65mmHg，或较基线下降≥ 40mmHg）并非必要条件，尽管休克时常常合并低血压—推荐等级1级，证据等级中等(B) 总介绍： 血乳酸水平的上限通常为2mEq/L（或mmol/L）。但是，感染性休克患者血乳酸1.5mmol/L时，即伴随病死率显著增加[2]。Jansen等人发现，对于入ICU时合并高乳酸血症(3mmol/L)的患者，乳酸指导治疗（在最初8小时内，每2小时血乳酸下降≥ 20%）可显著降低住院病死率。 ScvO2可提供关于氧输送和氧需求平衡的重要信息。混合静脉或中心静脉血与动脉血CO2分压差（pCO2间隙）也可作为监测复苏患者的指标。即使S cvO270%时，若pCO2间隙6mmHg，仍提示血流量不足。 推荐意见： 对于所有怀疑休克的患者，推荐测定血乳酸水平—推荐等级1级，证据等级低(C) 休克时，乳酸水平通常2mEq/L（或mmol/L）—事实陈述 推荐连续监测血乳酸水平，以指导、监测和评价休克—推荐等级1级，证据等级低(C) 对留置中心静脉导管的患者，推荐测定ScvO2和静脉动脉二氧化碳分压差(V-ApCO2)，以协助评价休克类型，心输出量是否充分并指导治疗—推荐等级2级，证据等级中等(B) 总介绍 明确引起休克的主要机制（低血容量性、心源性、梗阻性或分布性)非常重要。对于多数休克患者而言，根据病史（创伤，感染或胸痛等）以及临床评估（皮肤灌注，颈静脉充盈程度）即可确定休克类型。但是，对于病情复杂或有合并症的患者，常常需要测定其他血流动力学指标。心脏超声可快速评价休克特点，目前作为一线的评价手段 推荐意见： 推荐尽可能明确休克类型，以更好地进行原因和支持治疗—最佳临床实践 当临床检查不能明确诊断休克类型时，推荐行进一步血流动力学评估（如评价心功能）—最佳临床实践 当需要进行血流动力学评估时，与其他有创技术相比，心脏超声检查可作为明确休克类型的优先选择—推荐级别2级，证据级别中等(B） 推荐不应根据单一参数诊断和处理休克—最佳临床实践 对于病情复杂的患者，建议应用肺动脉导管或跨肺热稀释技术明确休克类型—推荐级别2级，证据级别低(C) 总介绍 临床证据表明，对于大多数感染性休克患者而言，平均动脉压(MAP)维持在65mmHg左右即已足够；但是，对于有高血压病史的患者，维持更高的MAP可降低急性肾损伤的风险 推荐意见： 推荐在休克复苏治疗过程中应个体化确定目标血压—推荐级别1级，证据级别中等(B) 推荐起始血压目标为MAP≥ 65mmHg—推荐级别1级，证据级别低(C) 对于未能控制出血（如交通事故致出血）且无严重颅脑损伤的患者，建议选择较低的目标血压—推荐级别2级，证据级别低(C） 对于有高血压病史的感染性休克患者或升高血压后病情改善的患者，建议选择相对较高的MAP目标—推荐级别2级，证据级别中等(B) 当休克对初始治疗无反应和（或）需要血管活性药物时，推荐留置动脉和中心静脉导管—最佳临床实践 总介绍 组织灌注不足时，应当考虑