第五批国家级非物质文化遗产代表性项目代表性传承人申报表.docVIP

附件2 第五批国家级非物质文化遗产代表性项目代表性传承人申报表 项目类别： 项目编号： 项目名称： 申报人姓名： 所在单位/主要开展传承活动地区： 省、自治区、直辖市： 中华人民共和国文化部 二○一五年十月 注意事项及填表说明 一、注意事项 （一）封面中“项目类别”及“项目编号”、“项目名称”按已公布的国家级非物质文化遗产代表性名录项目类别、编号及名称正确填写。项目类别分别为：民间文学，传统音乐，传统舞蹈，传统戏剧，曲艺，传统体育、游艺与杂技，传统美术，传统技艺，传统医药，民俗。 （二）表格除签字外，一律用电脑填写，内容应准确、完整、真实。签字、盖章不得复印、打印。 二、填表说明 （一）“姓名”及“出生年月”均与身份证信息保持一致。姓名如与省级代表性传承人公布文件中不一致，请于身份证姓名后用括号标注，如加克·多尔吉（加·道尔吉）。 （二）“个人简历”中，简要填写申报人的工作、学习及与该项目有关的学艺、实践经历。 （三）“传承谱系及授徒传艺情况”中，以文本形式填写包括申请人在内的至少三代传承脉络。建议格式为第一代：张三、李四、王五、赵六；第二代：张小三（师傅张三）、张小四（师傅张三）、李小四（师傅李四）、王小五（师傅王五）、赵小六（师傅赵六）；第三代：以此类推，填写至申报人本人及现有弟子。 （四）在“省级专家评审委员会评议意见”栏目中应填写有针对性的专家评审意见，如概括申报人在该项目领域里独特的技艺表现形式等。 姓 名 性 别 2寸彩照 民 族 出生年月 （以身份证为准） 身份证号码 文化程度 职 业 职务/职称 联系电话 电子信箱 通讯地址 邮 编 从艺起始年 认定为省级代表性传承人时间（具体到年月） 个人简历 传承谱系及授徒传艺情况 为该项目保护所做的其他贡献（包括展演、宣传、调查研究及持有有关实物、资料等）及所获奖励（荣誉称号） 照 片 一 反映申请人技艺特点的1000万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片 著作权人姓名: 手机: 拍摄时间： 拍摄地点： 照片说明（100字以内）： 照 片 二 反映申请人技艺特点的1000万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片 著作权人姓名: 手机: 拍摄时间： 拍摄地点： 照片说明（100字以内）： 照 片 三 反映申请人技艺特点的1000万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片 著作权人姓名: 手机: 拍摄时间： 拍摄地点： 照片说明（100字以内）： 本人申请及授权书 本人申请作为国家级非物质文化遗产代表性项目代表性传承人，积极履行传承义务，并同意文化部无偿使用申报材料进行宣传、推广。 签字（盖章） 年 月 日 省级专家评审委员会推荐意见 从技艺特点和水平、代表性和影响力、师承和授徒情况三方面对申报人进行评价，提出针对性推荐意见（200字左右）。 专家组组长（签字） 年 月 日 省级专家评审委员会名单 姓名 性 别 年龄 专业 职称 单位 联系电话 签字 1