(单面打) 流通领域商品质量抽查检验工作单.docVIP

丹江口市工商行政管理局 流通领域商品质量抽查检验工作单 年 商品质量抽查检验 样品名称 商标 等级 规格型号 产品标准 生产日期 样品编号 销售单价 进货量 销售量 存货量 检验用 样品数量 备份样 品数量 备份样品 封存地 存货地点 经营者名称 通讯地址 邮编 法定代表人 电话 传真 联系人 移动电话 E-mail 经营者所在地 （ ）城区 （ ）城乡结合部 （ ）乡镇 抽查检验场所 （ ）集贸市场 （ ）专业市场 （ ）商场 （ ）超市 （ ）专卖店 （ ）小商铺 （ ）其他 生产或供货单位名称 通讯地址 邮编 联系人 电话 传真 商品质量抽查检验通知书编号 （ ） 工商检通字第 号 经营者（公章）： 负责人签字： 年 月 日 市场主办单位（公章）： 负责人签字： 年 月 日 抽样日期： 年 月 日 抽样人签字： 承检机构（公章）： 工商执法人员签字： 年 月 日 备份样品接收记录