病案信息学重点.doc

病案信息学复习要点 第一章 绪论 （P2）病案信息管理工作的基本范畴和作用： 基本范畴：收集、整理、加工、保管、质量控制、服务 作用：病案具备备忘、备考、守信、凭证的功能。 ①医疗作用 （病案的医疗作用主要是备忘） ②临床研究和临床流行病学研究作用（备考） ③教学作用（备考） ④医院管理作用（备考） ⑤医疗付款作用（凭证） DRGs 单病种结算 ⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用（守信） ⑦历史作用（备忘、备考） 病案管理部门的组织与职责 机构设置与领导机制 1、整合型 2、附属或挂靠型 3、独立科室型 （P18）病案管理工作人员：从事病案管理的专业人员应掌握本专业的基础理论、专业知识和实践技能，有崇高的职业道德，能刻苦学习，了解国内外卫生信息管理发展动态，对工作和失业极端负责，认真执行各项规章制度，不断探索和改进工作。 （P25）病案委员会的组织：病案委员会由医院院长或业务副院长、临床科室、护理、医技、职能科室的专家及病案科（室）主任组成。 病案基础管理 第一节 病人姓名索引 病人姓名索引是永久性的资料，它是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为病人主索引（PMI）。因为病人的姓名索引是查找病人病案的关键，所以它被认为是医院、诊所或初级卫生保健中心医院所使用的最重要的工具之一。 一、病人姓名索引的内容 二、病人姓名索引的应用 1、查找病案 2、支持医院信息系统主索引 3、支持病人随诊 4、支持某些统计研究 三、建立病人姓名索引的流程 1、病人信息的采集 2、核对病人身份证明资料 3、填写病人姓名索引卡 4、病人姓名索引的保存 四、病人姓名索引的排列方法 病人姓名索引最广泛、有效的方式是使用字母顺序进行排列。 （一）我国病人姓名索引的排列方法 1、汉语拼音法 索引的编排皆以汉字的拼音字母（即英文字母）为排列顺序。 四角号码法 四角号码是以中国汉字的笔形，给每个字形的四个角按规定编号。克服了对汉字读音的困难。 3、汉语拼音与四角号码法合用的编排方法 （二）国外病人姓名索引的排列方法 1、字母顺序排列法 2、语音顺序排列法 3、语音索引系统 五、病人姓名索引卡的一般排列规则 1、使用规定 2、连续编排 3、规范检索 4、核对检查患者姓名索引的初次编排 5、索引卡信息的变更 6、掌握索引建立流程 7、查重处理 第二节 病案的编号 病案号是病案的唯一标志。病案号（MRN）是根据病案管理的需求，以编码的方式制定的、有规则的病人身份识别码。 一、病案编号系统 （一）系列编号 按照这种方法，病人每住院一次或门诊病人每就诊一次就给一个新号。只适用于那些复诊率较低的医院。 （二）单一编号 在每位病人第一次来医院时，不管是住院、看急诊或门诊，都要发给病人一个惟一的识别号（病案号）。 （三）系列单一编号 它是系列编号和单一编号的组合。病人每就诊一次或住院一次，都发给一个新号，但最终只有一个编号。 二、病案编号的类型 （一）直接数字顺序编号 系统编号和单一编号系统均采用这种发号方法。 直接编号的类型，一般都认为比较好，用的也较广泛。 （二）其他编号类型 1、用字母与数字编号：将数字与字母结合起来使用。 优点：可以用于大容量的编号 缺点：（1）写错或漏写字母（2）常提供错误的病案查找号码 2、关系编号 关系编号是指其部分或全部号码在某种意义上与病人有关。 优点：（1）容易记忆，便于查找（2）易于鉴别 缺点：（1）增加记录错误的机会（2）容量有限（3）管理不便 3、社会安全号编号 4、家庭编号 5、冠年编号 三、病案编号的分派 （一）集中分派 通常只由病案科负责分派号码 （二）分散分派 四、号码分派的控制 （一）门诊病案号码的控制 1、专人掌握 2、查重制度 3、核对制度 （二）住院病案号码的控制 1、专人掌控 2、逐一核对病案号 3、填写病案号码 4、科室密切合作 （三）计算机系统的病案号码的控制 使用计算机进行的自动分派，要根据基本数字的计算确定一个校验位。 （四）号码的分派时间 号码不应提前分派，一定要在病人办理了建立病案的手续及第一次入院时分派。 （五）号码的类型 号码呈现的方式在有效控制号码方面也起作用。一个全数字型（即不加字母等）的号码出现在表格中时，可降低错误引用的发生率。 五、病案管理系统 （一）病案集中管理 集中管理：将病人的住院记录、门诊记录、急诊记录集中在一个病案内保存，用一个编号管理；或将住院记录、门诊记录分别编号，分别归档，但都集中在病案科统一管理。 1、一号集中制 将病人的住院记录、门诊记录、急诊记录集中在一份病案内。 2、两号集中制 将住院记录、门诊记录分