病历书写中应注意的问题病历写中应注意的问题病历书写中应注意的问题病历书写中应注意的问题.ppt

住院病历书写中常出现的问题 现病史书写要素：围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。　　 发病情况 主要症状特点及其演变情况 伴随症状，有鉴别意义的阴性症状 发病以来诊治经过及结果 发病以来一般情况， 病案列举—现病史 患者5年前发现肝硬化病病史，曾在我院诊断为酒精性肝硬化，无呕血、黑便，有腹胀，无腹痛，自服“中药”（具体不详）排水利尿。3天前无明显诱因下患者解暗红色血水样便2-3次/日，自诉量较多，含血凝块，有头晕，无心悸、胸闷等，今晨患者自觉有黒曚、头晕，无出冷汗及晕厥，无呕血，无腹痛、腹胀，为求进一步治疗，遂来我院，收住我科。病程中有头晕、无头痛及视物旋转，有咳嗽、咳白痰，无畏寒、发热，无心悸、胸闷及呼吸困难，无反酸、嗳气，无纳差，平素大便呈稀糊样，3-4次/日，无粘液及脓血，夜间睡眠可，近期体重有下降。既往有支气管哮喘病史20年，肝硬化病史5年余，发现主动脉夹层3月余，否认肝炎、结核病史，有右侧疝气手术史1年余，右眼白内障手术史4年，无 药物食物过敏史。有长期饮酒史40余年。 评述：书写顺序混乱，表述不清，两种疾病交叉，既往史混杂， 不符合《规范》要求。 病案列举—现病史（纠错） 患者长期饮白酒史40余年，每天250g，今年5月因病戒酒。5年前因腹胀来我院住院，经检查确诊为“酒精性肝硬化”（出院小结丢失，具体不详），5年来一直有腹胀，间断服用“中药”（具体不详）排水利尿。3天前，患者无明显诱因下解暗红色血水样便2-3次/日，自诉量较多，含血凝块，伴有头昏，无呕血和腹痛，无心悸、胸闷、出冷汗和晕厥。今晨患者自觉头昏加重，有黑曚，遂来我院就诊，门诊拟“消化道出血”收住我科。病程中无纳差、厌油；无腹痛、反酸、嗳气；平素大便呈稀糊样，3-4次/日，无粘液及脓血，无里急后重；排尿正常，尿量每天1000-2000ml不等，无尿黄、尿痛；无牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜瘀斑瘀点；无夜间难以入睡、睡眠颠倒和性情改变；无头痛、耳鸣、视物旋转；近期体重有下降。有“支气管哮喘”病史20年，现有咳嗽、咳白痰，轻度胸闷，无畏寒、发热，无心悸、呼吸困难、不能平卧。发现“主动脉夹层”3月余，病程中无胸痛。 住院病历书写中常出现的问题 体格检查中的心界范围—数字游戏 表述：心相对浊音界正常 右（cm） 肋间 左（cm） 2.5 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 3.5 3.5 Ⅳ 5.0 Ⅴ 8.0 前正中线距锁骨中线7.5cm 一个医生的住院病历中，所有病人不管男女、老少、高矮、胖瘦心界 均一样 要熟悉正常心界的范围 要真正、认真地叩叩病人的心界 住院病历书写中常出现的问题 阳性体征遗漏，辅助检查发现后仍不补充、修改、完善 例1 气管居中，心肺（-） 胸片报告：右侧胸腔中量积液，气管左偏。 例2 脊柱正常或无异常 颈椎片报告：颈椎生理弯曲消失。 胆囊术后病人腹部体检：Murphy征阴性 脾脏已切除的病人：腹部平软，肝脾肋下未及 肝脾肿大的病人：肝肋下2指，脾肋下3指 便血、便秘的病人：肛门直肠指检不做 住院病历书写中常出现的问题 问题：首次病程录内容与入院病历基本相同 《规范》 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 首次病程录列举 【病例特点】：患者，男，68岁，因“腹胀5年，便血3天”入院。患者长期饮用白酒40年来，5两/日，5年前因腹胀于我院就诊，经检查诊断为“酒精性肝硬化”，之后自服“中药”（具体不详）排水利尿，自觉治疗效果尚可。3天前无明显诱因下患者解暗红色血水样便2-3次/日，自诉量较多，含血凝块。今晨患者自觉头昏加重，有黒曚，无出冷汗及晕厥，无呕血，为求进一步治疗，遂来我院，门诊拟“消化道出血”收住我科。病程中无腹痛，有腹胀，无反酸、嗳气、纳差；无牙龈出血及皮肤黏膜瘀点瘀斑；平素大