病历书写2013病历书写213013.ppt

* 增强 保 护 意 识 遵循《规范》要求 写自己所做的 做自己所写的 * 谢谢！ 祝大家中秋快乐！ * * * * * * * * * * * * * * （9）初步诊断： 指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (10）医师签名： 由书写入院记录的经治医师签名。 * 延伸讲解 病历书写的临床思维和诊断步骤 （58-68） * 诊 断 步 骤 1.调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性 * 诊 断 步 骤 2. 归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断 * 诊 断 步 骤 3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗 * 临床思维方法 定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。 * 临床思维的两大要素 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。 * 临床思维步骤 从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出1—2个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。 * 临床诊断思维的基本原则 实事求是原则 简化思维程序原则 “一元化”原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则 * 临床误诊原因 病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病 * 临床诊断的种类、内容与格式 一、临床诊断的种类： 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。 * 临床诊断的种类、内容与格式 二、临床诊断的内容与格式 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级 （心衰Ⅱ级） 并发症： 房颤 伴发症： 　　　　　　　　 肠蛔虫 合并症 * 临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排除。 * 入院病历（俗称大病历） 由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 系统回顾、病历摘要。 呼吸、 循环、消化、泌尿、 造血、 内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统 不能代替入院记录, 不归入病案 。 * * * * * 四、医 嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 分长期医嘱单、临时医嘱单，时间记录至分钟 准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 所有的诊疗措施都要下医嘱：留陪人、会诊、病理检查等。（抢救时） * 《处方管理办法》 （卫生部令第53号） 处方包括医疗机构病区用药医嘱单。?? * 1、处方权