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心血管手术麻醉进展Advancement of Cardiovascular Operation Anesthesia 陈立建 安徽医科大学第一附属医院麻醉科 心脏麻醉 进展不快？ 2000年6月15日美国完成了第1例清醒状态下心脏不停跳CABG术，该手术称“微创直接冠脉搭桥术（MIDCAB）”。 清醒麻醉使手术更易耐受，也许只需住院一晚。其目标是使患者搭桥手术成为门诊手术，并和血管成型术一样舒适。 机器人内镜搭桥，清醒麻醉获益更大。它代表心胸外科非常重要的进步，更安全、费效比值更好。 心脏手术监测(Cardiac surgery monitoring) 心输出量监测 热稀释法 部分二氧化碳重吸入法 锂稀释法 心阻抗血流图 超声技术 MRI评价心功能 TEE 无创、操作简便、准确, 尚不能完全取代肺动脉导管， 心脏收缩、舒张功能 ：心输出量、射血分数 心肌缺血、心肌梗塞 瓣膜狭窄及返流程度，评价瓣膜异常的机 制，评价瓣膜置换、修复效果 先心病的诊断与术中手术评价 TEE 指导主动脉钳夹定位，心源性栓子 评价感染性心内膜炎瓣膜功能及并发症（脓肿） 经皮介入治疗（如房间隔缺损闭合手术）中引导导管位置，评价手术是否成功 应用连续多普勒技术测定肺动脉压力 指导液体治疗 血液动力学(Hemodynamic)监测 呼吸及氧合(Respiration)监测 SpO2 StO2 SvO2 PetCO2 血气分析（反复） CPB探头监测氧合 连续动脉血气分析CIABG (Continuous　intra-arterial　blood　gas) 用化学电极制造的CIABG的传感器外径仅为0.55mm，可放进20G动脉测压套管针内，在不影响动脉测压的同时能测pH、PO2和PCO2。 CIABG有下列优点： (1)连续性，节约时间； (2)避免常规ABG中因医护人员的主观误差而造成的采样时间错误； (3)能及时读数，从而做到早期诊断和治疗； (4)减少操作误差，如肝素，空气，血细胞代谢，稀释等对血气值的影响； (5)减少环境污染和病人及医护人员的感染。 CIABG的缺点为： (1)测量数可随时间而漂移，每天使用前应校正一次； (2)可出现误差，如探头下形成血栓。 血液保护(Blood conservation) Cell saver 泵注氨甲环酸 TEG(血栓弹力图) 血液稀释—血液回收—血液麻醉 血液稀释（开源） 血液回收（节流） 血液麻醉：肝素化抑制凝血酶 抗纤溶药氨甲环酸抑制纤溶酶 低血容量治疗的一般程序 1. 首要目标：循环容量的维持 2. 第二目标：保持血氧携带能力 3. 第三目标：恢复正常凝血机能和内环境稳定 ASA成份输血指南 心衰及低心排的治疗理念 鞭马 卸货 减速 替代 换马 前负荷——心肌收缩力——后负荷 瓣膜病：增加心肌收缩力； CABG患者：降低心肌收缩力，β1受体阻滞剂或钙通道阻滞剂降低心率及心肌收缩力； 心肌收缩力要视不同病种和情况加以调整。心脏手术时适当降低后负荷，可以增加心排血量 钙增敏剂(Calcium Sensitizer) 左西孟旦（Levosimendan ）是由芬兰Ｏｒｉｏｎ公司研发上市的第１个钙增敏剂，２０００年在瑞典首次获批。 作用机制： （1）增加心肌收缩蛋白对Ｃａ２＋的敏感性而增强心肌收缩力，治疗剂量不增加细胞内钙浓度和心肌耗氧量； （2）开放ＡＴＰ依赖性钾离子通道产生扩张血管和抗心肌缺血作用 左西孟旦因其独特的作用及高效、安全的特点引起广泛关注，已在约３０个国家用于临床心血管病的治疗。 盐酸椒苯酮胺（ＰＰＴＡ） 心功能评估--Tei指数 Tei指数是近年来出现的综合评价心脏收缩和舒张功能的新指数,方法简便,受患者透声条件、心率和年龄的影响小。 Tei指数=(ICT + IRT) / ET ICT ：等容收缩时间， IRT ：等容舒张时间 ET ：射血时间。 Tei指数临床评价 在成人中保持相对稳定,不受年龄、心率、心室几何形态、心室收缩压和舒张压的影响。 成人：左室为0.39±0.05，右室为0.28±0.04 ３岁以上儿童 ： 左室为0.35±0.03, 右室为0.32±0.03 Tei指数和心导管检查有良好相关性。 Tei指数的局限性 ①Tei指数在反映整体收缩舒张功能时,不能进一步明确是收缩还是舒张功能障碍,限制Tei指数的临床指导意义。 ②测定Tei指数对象常需排除:非窦性心律、起搏器心律、高度房室传导阻滞、束支传导阻