肝性脑病肝性肾功能衰竭-山东大学课程中心3.0.ppt

概 述 肝脏的功能 物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。 分泌和排泄：胆汁(包括胆盐和胆红素)。 参与凝血和抗凝血的调节 免疫：产生Ig和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞。 生物转化: 药物、毒物、激素等。 Alcoholic Fatty Liver 二.肝功能不全时机体功能代谢的改变 凝血障碍 物质代谢障碍 胆汁分泌和排泄障碍 生物转化功能障碍 免疫功能障碍 (一)代谢障碍：物质代谢中心 1.糖代谢： ①低糖血症：受损肝细胞G-6-P酶活性↓→分解糖原能力↓ ②糖原↓←肝细胞大量坏死 ③肝细胞灭活胰岛素↓ →胰岛素↑ 2.蛋白质代谢： 低蛋白血症：白蛋白、凝血因子、运输蛋白、多种酶、AP (二)胆汁分泌障碍：黄疸 1. 高胆红素血症：Hb→胆红素→运输→肝细胞摄取→酯化→排泄 2. 肝细胞内胆汁淤积症：黄疸+其他成分引起的表现 (三)凝血障碍 肝对凝血-抗凝血平衡中起重要作用 1.合成凝血因子、纤溶酶原、抗纤溶酶； 2.清除循环中的活化凝血因子和纤溶酶激活物 多种肝病易发生出血倾向或出血 (四)免疫功能 枯否氏细胞：非特异性吞噬功能，也是免疫球蛋白和补体的产地，处理抗原抗体的重要场所。 1. 细菌感染与菌血症：感染致死达20%~30% 2. 肠源性内毒素血症(intestinal endotoxemia) ： (1)通过肝窦的血流↓：肝小叶结构破坏、侧枝循环建立 (2)枯否氏细胞的功能受抑制：伴有淤积性黄疸者，胆汁酸和胆红素抑制其功能 (3)LPS吸收增加，进入腹腔↑ 后果 (1)使肝组织损伤，引起肝内胆汁淤积，加剧肝功不全； (2)进一步损伤肾功能 (3)使血脑屏障通透性增加，→肝性脑病 (五)生物转化功能障碍 1. 药物代谢障碍 (1)药物半衰期延长：增加药物的毒副作用，易发生药物中毒 (2)药物或毒物代谢异常 (3)药物分布发生改变 2. 毒物解毒障碍 肠道吸收的蛋白质代谢终末产物：氨、?-GABA、硫醇、酚等→肝性脑病 3. 激素灭活减弱 激素降解、排泄、转化、和储存的主要场所 临床表现 HE患者的临床表现是一个从轻到重的连续过程，可人为地分为4期，肝性昏迷是最后阶段。 肝性脑病的发病机制 一. 氨中毒学说(ammonia intoxication) 二. 假神经递质学说(false neurotransmitter hypothesis) 三. 氨基酸失衡学说(amino acid imbalance) 四. γ-氨基丁酸(GABA)及其受体的作用(the gamma-amiobutyric acid/benzodiazepines receptor complex) 五. 多毒物协同作用学说(synergistic actions of multiple toxins) 氨中毒学说ammonia intoxication 1. 肝性脑病发作时，血、脑脊液中NH3↑ 2. 慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较多的含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好转。 3. 动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑 4. 临床采用降血氨治疗有效 主要论点 NH3 产生 1.肠道：40% 2. 肾： glutamine NH3 +glutaminic acid NH3 清除 肝功能不全时NH3 生成 ↑  1. 肠道产氨(intestinal)↑ 肠粘膜淤血、水肿、胆汁分泌↓肠蠕动↓→消化吸收功能↓→细菌丛生→肠菌酶↑ 未消化蛋白↑ 尿素↑ 出血↑ 2. 肌肉产氨(muscular)↑ 躁动、抽搐等使肌肉活动增加。腺苷酸分解↑ 3. 肾脏产氨(renal)↑ 碱中毒→肾小管腔H+↓→NH3弥散↑ 脑内神经递质异常 (abnormal neutrotransmitter) 3. 干扰神经细胞膜离子转运 (disturbing membrane ion transport) 二. 假性神经递质学说 (FNT hypothesis) FNT形成的机制(mechanism of FNT synthesis) FNT引起脑病的机制(possible mechanism leading to encephalopathy) 假性神经递质学说的证据 (1)门体分流术大鼠，脑内苯乙醇胺、羟苯乙醇胺↑、NE↓ (2)肝性脑病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺↑，且其↑的程度与脑功能紊乱相平行。 (3)L-多巴可有效地改善脑病的病情，此是该学说的最具说服力的证例 假性神经递质学说的不足 (1)肝硬化死亡病人，脑多巴胺和NE并不减少 (2)大鼠脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内NE和多巴胺↓，但动物活动无明显变化 三. 血浆