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胰胆管良恶性狭窄的内镜治疗 山东省交通医院 张 锎 胰胆管良恶性狭窄 良性狭窄： 炎性狭窄 损伤性狭窄 慢性胰腺炎所致狭窄 恶性狭窄：主要见于胰头癌、胆管癌、胆囊癌、肝癌等恶性肿瘤导致的胰、胆管狭窄 胰胆管良性狭窄的治疗现状 目前主要治疗方式： 手术治疗 介入（内镜）治疗 胰胆管恶性狭窄的治疗现状 手术治疗： 高位胆管癌切除 胰十二指肠切除术（根治性手术--创伤大、并发症多、恢复慢） 胆肠吻合术（姑息性手术） 肝移植手术：肝移植术对肝门部胆管癌有两肝叶浸润时可考虑行肝脏,胆管及肝门淋巴结切除加原位肝移植,但据报告,胆管癌行肝移植的预后令人失望,大多数病人早期复发,尚有待进一步研究。 胰胆管恶性狭窄的治疗现状 介入治疗： 经皮经肝胆管引流术(PTCD):自20世纪50年代以来PTCD被广泛用作有效的胆道减压手段。如导丝能通过狭窄区,可将常有多孔的特制导管在导丝引导下进入狭窄的远端胆管或经过肝胰壶腹到达十二指肠内实行内引流。 经内镜介入治疗 胆道恶性狭窄的治疗现状 放射线治疗是晚期胆管癌治疗中的一种辅助疗法,其作用尚不能肯定。 化学药物治疗也是胆管癌治疗中的一种辅助疗法,多与放射疗法同时应用,目前尚无满意疗效的报告。迄今仍缺少系统的研究和行之有效的化疗方案。 其他治疗：包括免疫治疗、温热疗法等。尚处于探索阶段，有待于进一步研究。 经内镜介入治疗 经内镜放置胆管内支架（塑料支架和金属支架），由ERCP发展而来。 ERCP：内镜逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde clolangio pancreatography，ERCP）是在十二指肠镜直视下经十二指肠乳头注入适量造影剂做X线胰胆管造影检查，为胰腺、胆道等疾病重要的诊治手段之一。 ERCP 我院自1997年开始实施经内镜放置胰、胆道支架（塑料支架或金属支架）治疗胰胆道良恶性狭窄 至今已行1200余例 放置胰、胆道支架后生存期达3个月~4年 ERCP 2006.6~2011.5我院ERCP诊治胰、胆管良恶性狭窄620例 男性397例，女性223例 年龄33岁~90岁 恶性狭窄477例，占76.9% 良性狭窄105例，占16.9% 性质不明38例，6. 2% ERCP 应用金属支架335例 应用塑料支架264例 联合应用21例 支架引流通畅时间： 塑料支架1个月~2年，平均5个月 金属支架2个月~11个月，平均7个月 ERCP 肝门部胆管癌Bismuth分型 Ⅰ型：肿瘤局限于肝总管（12例） Ⅱ型：肝总管癌侵犯左右肝管汇合部（9例） Ⅲa型：肿瘤侵犯肝总管、右肝管（6例） Ⅲb型：肿瘤侵犯肝总管、左肝管（10例） Ⅳ型：肝总管及左右肝管均受侵，并影响2级以上分支（14例） 经内镜介入治疗 经内镜胆管塑料支架引流术（ERBD） 经内镜胆管金属支架引流术(EMBE) 经内镜胆管塑料支架引流术 适应证： 恶性肿瘤（原发或转移性）所致的胆道梗阻，既可用于手术前准备，也可作为晚期肿瘤病人的姑息性治疗。 胆管结石有以下情况者：a老年或其他手术风险大、不宜手术者；b不宜EST或内镜取石不成功者；c预防结石嵌顿或胆管炎发作，可作为术前准备。 良性胆道狭窄，可在内镜扩张后应用。 硬化性胆管炎。 胆瘘。 经内镜胆管塑料支架引流术 禁忌证： ERCP禁忌者。 肝门部胆管肿瘤，肝内多级分支胆管受侵，引流范围极为有限者慎用。 经内镜胆管塑料支架引流术 操作方法： 行ERCP，了解胆道病变部位、范围 插入导丝，并通过狭窄处 保留导丝，循导丝插入支架及相应的推送器，逐步将支架送入胆道 支架末端倒钩以下的支架端留在十二指肠乳头外，用推送器顶住支架，拉出导丝，可见胆汁顺利溢出 退出推送器及内镜，摄肝区X片了解支架的位置 经内镜胆管塑料支架引流术 经内镜胆管塑料支架引流术 经内镜胆管塑料支架引流术 经内镜胆管塑料支架引流术 经内镜胆管塑料支架引流术 经内镜胆管塑料支架引流术 经内镜胆管塑料支架引流术 经内镜胆管塑料支架引流术 ERBD由于具有创伤小、安全性高、对病人生理干扰小等优点，其操作成功率在90%以上，与操作有关的并发症在5%左右，在临床已广泛用于中晚期恶性胆管梗阻的姑息性治疗。 经内镜胆管塑料支架引流术 Smith曾前瞻性随机观察了一组无法根治性切除的胆总管远端恶性肿瘤病人，分别采用开腹胆肠吻合手术和内镜下胆道支架（10F支架）引流，结果显示内镜治疗组在降黄有效率和病人生存期等方面均不亚于手术组，而在并发症、病死率和术后住院天数上明显由于后者。 经内镜胆管塑料支架引流术 胆管远端恶性梗阻的手术与内镜引流的对比研究 经内镜胆管塑料支架引流术 ERBD与手术比较 经内镜胆管塑料支架引流术 ERBD与PTCD比较 经内镜胆管金属支架引流术 适应证 无法根治性切除的恶性胆管梗阻。 引流胆系较