儿童慢性咳嗽的诊断与治疗儿慢性咳嗽的诊断与治疗儿童慢性咳嗽的诊断与治疗儿童慢性咳嗽的诊断与治疗.doc

儿童慢性咳嗽的诊断与治疗上海市交通大学附属第一人民医院儿科 洪建国   导读：慢性咳嗽是常见的儿童疾病，由于儿童主诉咳嗽症状的频度和严重度可信度较低，往往给医生对疾病的判断带来困难。你在诊断和治疗儿童慢性咳嗽有什么特别的经验吗？请看本文给你的建议吧。  咳嗽很常见，特别是在儿童这个特殊的人群中，咳嗽的有关概念，和现在儿童慢性咳嗽发病的现状是怎么样的呢？    一、咳嗽的有关概念和儿童慢性咳嗽发病现状 根据咳嗽的病因分类： 可分为（1）特异性咳嗽(specific cough)：指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断根明确的疾病的症状之一；伴有咳痰、喘息、喘鸣、生长迟缓、胸廓异常、喂养/吞咽困难、心脏异常等。（2）非特异性咳嗽(non-specific cough)：又称“狭义的慢性咳嗽”。咳嗽为主要或唯一表现，胸部X线片未见异常的慢性咳嗽。具有年龄特征，需要进行详尽病史和体检X线胸片检查，年龄适宜者应作肺通气功能检查。 儿童不是成人的缩影。在咳嗽反射的生理成熟过程，呼吸道免疫功能，疾病种类，药物治疗反应等方面，儿童是异于成人，因此儿童慢性咳嗽的诊治原则应有别于成人。我国《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）》主要依据咳嗽的时限而定义：咳嗽症状持续4周称为慢性咳嗽。 国内外儿童慢性咳嗽的病因各不相同，主要是因为： a.诊断标准与入选范围不同。 b.地区差异，尤其是生活习惯、抗生素应用习惯的差异等研究对象不同。 c.主要是年龄结构的不同。 d.病人来源的不同。 不同年龄儿童慢性咳嗽常见原因 年龄 病因婴儿期（1周岁） 呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常，胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常等 幼儿期（1~周岁） 呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等 学龄前期（3~周岁） 同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等 学龄期（6周岁至青春期前） 上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等  儿童慢性咳嗽的主要原因有：呼吸道感染，哮喘，上气道综合症UACS，胃－食管反流与儿童咳嗽，心因性，儿童抽动症(TIC)，异物吸入和先天性呼吸道疾病。下面介绍一下各自的临床特点。    二、儿童慢性咳嗽的主要原因和相关治疗 1、呼吸道感染和感染后咳嗽 呼吸道感染是儿童咳嗽就医的最主要原因：5岁以下儿童年伴有咳嗽的呼吸道感染3.8~5次；10％学龄儿童，20％学龄前儿童因咳嗽就诊；呼吸道感染后的平均咳嗽时间1～3周，但有10%的咳嗽时间会超过4周；37.6%儿童呼吸道感染者有病毒合并肺炎支原体、肺炎衣原体感染。约53%的咳嗽由多种因素引起。许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒（特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞病毒）、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因。主要是由于咳嗽受体的敏感性增加所致，通常对b受体激动剂和吸入激素治疗不敏感。多见于5岁的学龄前儿童。 急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。临床特征和诊断线索：近期有明确的呼吸道感染史；咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；胸X线片检查无异常；肺通气功能正常；咳嗽通常具有自限性；除外引起慢性咳嗽的其他原因；如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。 咳嗽和气道高反应性常同时存在。部分儿童呼吸道感染后可能存在一过性气道反应性增高。咳嗽和气道高反应性为独立的生理反射。抑制研究：利多卡因和口服可待因可抑制咳嗽但对气道高反应性无效：色甘酸钠等可抑制气道高反应性但对咳嗽无效。 2、哮喘与儿童慢性咳嗽 咳嗽是哮喘的主要症状之一，不能单纯以咳嗽为依据诊断哮喘。最近的文献证实，由于缺乏典型的哮喘样炎症变化和对激素治疗反应低下，大多数儿童孤立性咳嗽并无哮喘。 咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断：1、咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；2、临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；3、抗哮喘药物诊断性治疗有效；4、排除其他原因引起的慢性咳嗽；5、支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1~2周）≥20%；6、个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上1~4项为诊断基本条件。 咳嗽变异性哮喘的治疗：b激动剂和吸入糖皮质激素试验性治疗，治疗2~4周评估疗效，无效停药重新评估；治疗时间不少于6～8周。 3、上气道咳嗽综合征(UACS) 原因主要是感染、变应性鼻炎、鼻窦炎等等。鼻炎/鼻窦炎在年长儿并不少见，常表现喉痒、疼痛，咳嗽，咯粘液脓性痰，部份患儿喉部有分泌物流动感；查体咽部淋巴滤泡增生，可呈鹅卵石样。咳嗽是鼻窦炎的一个症状，但是儿童很少以持续或反复咳嗽作