病历书写基本规范讲座.pptVIP

抢救记录 临终抢救记录： 记录时间要具体到分钟，详细记录病人的生命体征变化，抢救方案的实施经过，抢救措施等记录要科学、严谨。 详细记录抢救全过程。 抢救持续时间，抢救结果及死亡时间，死亡时间要准确 。 参加抢救人员姓名、专业技术职称；指导抢救者姓名、专业技术职称。 死亡原因——死亡的直接原因 三级医师查房 三级医师查房的重要性和意义已被医务人员所接受和认可，它是集体劳动和智慧的成果，三级查房是临床医疗的重要活动，三级查房制是病历中重要记录。通过三级查房记录体现各级医师医疗技术水平、责任制度、各科协作配合情况、也体现医院管理制度落实。记录应客观，实事求是，以便总结经验教训，不断提高医疗质量。 三级医师查房 对全部责任病人做巡视查房，及时检查诊疗计划的落实情况，注意病人病情及思想情绪变化，治疗效果。 按规定书写主治医师的查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）。按规定书写主任医师的查房记录（每周至少一次），记录患者病情变化情况，分析其原因，所采取的处理措施及效果。 每天至少完成早晚查房各一次，如有重要的情况要记入病程记录中。 三级医师查房 主治医师查房： 首次查房应对病史、诊断及查体有无补充；病历书写是否规范进行审核检查，提出进一步的检查和诊疗计划，尽可能的确立诊断。 日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗原则与措施，评价诊疗效果