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自费出国留学中介服务机构资格申请表 （样本） 申办机构名称：厦门市梦想教育有限公司 所在地：福建省厦门市 申办日期： 2015 年 11月 9 日 中华人民共和国教育部编制 申请书 按实际情况填写 注：申请书须由申办机构负责人签名并加盖申办机构公章 申办机构及其法定代表人情况 申办机构名称（中、外文） 厦门市梦想教育有限公司 Xiamen Dream Education Co., Ltd. 通讯地址 邮编：361000 福建省厦门市思明区湖滨南路XX号XX室 电话 传真：0592e-mail：123456@163.com 申 办 机 构 法 定 代 表 人 此处 粘贴 本人 照片 姓名 出生日期 性别 学历 职 务 张三 1980年1月1日 女 硕士 总经理 履 历 按实际情况填写 3、中介服务机构及其主要负责人情况 中介服务 机构名称 （中、外文） 厦门市梦想教育有限公司 Xiamen Dream Education Co., Ltd. 通讯地址 邮编：361000 福建省厦门市思明区湖滨南路XX号XX室 电话 传真：0592e-mail：123456@163.com 中 介 服 务 机 构 主 要 负 责 人 此处 粘贴 本人 照片 姓名 出生日期 性别 学历 职务 李四 1975年1年1日 女 本科 副总经理 履 历 如实填写 中介服务机构工作人员情况 姓 名 出生日期 性别 学历 职务 备注 01 张三 1980年1月1日 女 硕士 总经理 02 李四 1975年1年1日 女 本科 副总经理 03 王五 1989年1月1日 女 大专 总经理助理 04 林红 1985年1月1日 女 硕士 留学顾问 05 陈东 1977年1月1日 男 硕士 留学顾问 06 方平 1988年1月1日 男 本科 文案 秘书资格证 07 韩胜 1967年1月1日 女 本科 财务管理 会计从业资格证书 08 吴梅 1976年1月1日 女 大专 财务管理 09 张小 1981年1月1日 男 本科 市场顾问 10 张莹 1948年3月13日 男 本科 律师 专职律师证 注：请在备注栏中注明具有外语、法律、财会和文秘专业资格的人员。 其他情况 中介服务 机构必备 资金以及 资信情况 如实填写 与中介服务机构签署合作意向书或交流协议的外国高校以及其他教育机构的名单 加拿大多伦多英比利学院 拟开展的 中介服务 业务内容 如实填写 设区市教育行政主管部门的审核意见 经审核，符合福建省《自费出国留学中介服务机构资格认定与监督管理工作实施办法》的有关要求。现将该机构的《自费出国留学中介服务机构资格申请表》及所附材料和证明一并报上。 请予资格认定。 设区市教育行政主管部门（章） 年 月 日 审核人： 电话： 传真： 地址： e-mail：