病史询问、体检等评分表.doc

内科病史询问、体格检查评分标准 实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿ 内容 总分 细则要求说明 分值 实得分 备注 病 史 询 问 10 仪表、神态、语言技巧 2 取得患者家属配合的能力 1 询问顺序及条理性 3 症状询问详尽 2 病史无遗漏 2 体 格 检 查 30 准备工作 2 一般情况 2 头部颈部 2 淋巴结 2 胸部一般情况 1 肺 2.5 心 3.5 腹部一般情况 2 肝 2 脾 1 肾 1 四肢 2 神经系统 3.5 顺序和态度 3.5 提 问 10 1、 2、 注：1、时间安排：病史询问10分钟，体检40分钟，病历书写60分钟； 2、分数计算：病史询问、体检50分，病历书写50分，总分100分。 主考教师签名： 年 月 日 内科病历质量评分标准 实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿ 内容 总分 细则要求说明 分值 实得分 备注 格式 3 项目齐全（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度）缺一项扣0.4分，重要缺项扣0.5分 3 主诉 5 确切、简明、时间准确、用语恰当（缺主要症状扣1-2分），不超过20个字，能导致第一诊断 5 现病史 10 起病具体时间，症状出现要准确记录 1 疾病的发生、发展及演变过程要清楚 2 详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状 3 鉴别诊断的阴性症状记录 2 起病以来的一般情况、诊治过程及其它 2 既往史 2 既往健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏史、外伤手术史、输血史等 2 个人史 2 出生地、工种、习惯嗜好（包括烟、酒、治疗史、吸毒史）等 2 月经、生育及婚姻史 1 月经、生育、婚姻状况 1 家族史 1 1 体 格 检 查 16 一般项目（体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结） 2 头颈部 1 胸部（心脏2分、肺2分、其他1分） 5 腹部（肝2分、胆1分、脾1分、肾0.5分、其他0.5分） 5 脊柱四肢及神经系统 3 诊断 4 科学、完整、准确、多种病主次分清 4 处理 4 开出长、短医嘱包括重要实验室检查和其他辅助检查 4 书写 2 系统性强、文字通畅、精简清楚、签名 2 主考教师签名： 年 月 日 胸腔穿刺术评分标准 实习医院＿＿＿＿＿＿＿班级＿＿＿＿姓名＿＿＿＿学号＿＿＿＿成绩＿＿＿ 内容 总分 内 容 要 求 分值 实得分 扣分 原因 准 备 14 向患者家属说明目的意义，签协议书 2 核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿 2 了解病变部位（阅胸片、视触叩听） 2 体位准备：取反椅坐位或取半卧位 2 穿刺点选择：抽气选第二肋间，锁骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线7-9肋间，腋中线第6-7肋间（可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记） 6 用 物 6 胸穿包、无菌手套 2 3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布 2 2%利多卡因，5ml注射器 2 操 作 程 序 与 步 骤 60 操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套 5 按序准备用物 5 常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉 10 术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针头抵抗感突然消失时，表示已达胸腔，接上50ml针筒，松开血管钳抽取胸腔内积液，（如多次抽取，应于脱下针筒前将血管钳夹住以防空气进入胸腔） 20 助手协助固定针头 5 抽液毕拔针，针眼涂上3%碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定 5 整理用物，填写检验单并送检 5 术后严密观察并做好记录 5 提 问 20 1、 2、 注：提问题目附后备选 主考教师签名： 年 月 日 腹腔穿刺术评分