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保密工程专用 施工许可申请表（本次申请范围） 一、工程简要说明 建设单位名称 建设单位性质 建设单位地址 电 话 法定代表人 领 证 人 工 程 名 称 建 设 地 址 合 同 价 格 万元； 建设工程规模 房屋建筑面积 m2 合同开工日期 合同竣工日期 本次需申请施工许可工程的现场开工情况： □未开工 准备开工日期 □已开工 开工日期 施工总包单位名称： 监理单位名称： 二、建设单位具备的文件或证明材料情况 建设用地批准书或房地产产权证 编号： 建设工程规划许可证 编号： 拆迁进度是否符合施工要求 □具备 □不具备 建设工程施工许可现场审核情况是否具备施工条件 □具备 □不具备 施工中标通知书及合同 □有 □无 施工图纸及技术资料 □有 □无 施工组织设计 □有 □无 监理合同或建设单位工程技术人员情况 □具备 □不具备 安全、质量监督手续 □已办理 □未办理 资金保函或证明 □有 □无 有否安全施工措施 □有 □无 廉洁协议 □有 □无 文明施工承诺书 □有 □无 其他资料（如有，请填写）： 上海市新型墙体材料专项基金预缴票据 □有 □无 □无需 散装水泥专项资金预缴票据 □有 □无 □无需 申请单位承诺：本单位对上述填表内容及提供的资料真实性负责，对承诺不实承担相应法律责任。 法定代表人（签章）：　 　建设单位（公章）： 　　　　　　　　　　　　　 　　年 月 日 审查意见： 经办人： 审查人： 审定人： 日 期： 日 期： 日 期：  建筑工程施工分期（分部）许可工程分页 编号： 建设单位 工程名称 此次申报施工许可范围： 单位工程名称： 面积： 申请单位： 日期： 注：建设单位填写本表一式一份，双框部分由发证部门填写。