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基礎急重症護理訓練課程認證申請表 申請醫院名稱： 課程名稱： 辦理期間：自 年 月 日至 年 月 日 辦理地點： 負責人： 職稱： 聯絡電話： e-mail： 醫院資訊：請於申請時確認貴院以下三點條件均已符合 (1)衛生局登錄急性病床總床數250床以上：(是　　 (2) 新制醫院評鑑評定結果為合格以上：(是，有效期限 (3)新制教學醫院評鑑評定結果為合格以上：(是，有效期限 學會課程 申請認證 講師資料 結 果 代碼 課程名稱 時數(hr) 課程名稱 時數(hr) 姓名 職稱 單位 學歷 急重症經歷（請註明單位及工作年數） 認證時數 未符合原因 (以代碼表示) 1-1 急重症護理基本概念 2 1-2 急重症病人安全與醫療糾紛之預防 2 1-3 急重症病人之身體評估 8 1-4