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医院感染管理评审及监督检查要点解析 同济医院　医院感染管理科 熊薇 湖北省医院管理评审办法 医院管理评审由综合评审和单项评审组成： 综合评审按《湖北省医院管理评审实施细则》施行。 单项评审包括病历书写、医院感染、护理、临床检验、临床输血、药事管理等质量控制与管理内容，其评审标准另行制订。 医院感染按《湖北省医院感染管理质量评价标准》 湖北省医院管理评审办法 医院评审定位： 评审不是评比，不是评优，而是对医院提供保障医疗质量、病人安全的条件和措施的认证 湖北省医院管理评审办法 《湖北省医院管理评审标准》为定量标准，采取1000分评分制，主要包括五个方面： 1 医院管理　120分 2医疗质量管理与持续改进　585分 3医疗安全　40分　 4医院服务　125分 5医院绩效　80分 湖北省医院管理评审办法 其中医院感染管理与持续改进共10条、50分　　　 　　　　 结合湖北省医院感染管理质量评价标准专项检查标准共9条、150分 　　　 2.4.12医院感染管理与持续改进 2.4.12.1根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度 2.4.12.2医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求 2.4.12.3落实医院感染的监测、报告制度 2.4.12医院感染管理与持续改进 2.4.12.4认真落实《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》，加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 2.4.12.5医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范 2.4.12医院感染管理与持续改进 2.4.12.6加强医院污水与污物管理 2.4.12.7按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌 2.4.12.8消毒药械及一次性使用医疗用品管理 2.4.12.9合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测 2.4.12.10医务人员职业暴露的防护 依　据 卫生部文件 2000年《医院感染管理规范（试行）》 2001年《医院感染诊断标准》 2002年《消毒技术规范》 2003年《医疗废物管理条例》 2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办 法》 依　据 2004年《内镜清洗、消毒规范》 2004年《加强口腔诊疗器械消毒工作的通知》 2004年《医务人员艾滋病病毒职业暴露防 护工作指导原则(试行)》 2004年《抗菌药物临床应用指导原则》 2004年《传染病防治法》 2005年《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操 　　　　作规范》　　　 　　　 组织管理 1.　三级感染管理网络 医院感染管理委员会：组成、会议、记录 (重点是整改措施的落实情况) 医院感染管理科(办公室)：独立或挂靠、人员构成、数量 科室医院感染管理小组及监测员：组成、会议、培训及记录 组织管理 2.医院将医院感染管理工作纳入全院质量管理与持续改进工作方案之中 －医院感染管理部门负责人能参与医院质量管理决策的过程 －医院要建立医院感染管理部门的年度专项工作经费预算(包括培训、科研及奖励等)，并能够得到切实的落实 组织管理 3.医院各相关部门(院感科、医务处、护理部、总务科、药剂科、检验科、各临床科室)在医院感染管理工作中职责分工明确 规章制度 有行之有效的医院感染控制制度 有畅通迅捷的医院感染报告制度 有医院感染突发事件应急预案及调查报告 …………. 制定适合本院的各项制度 汇编成册 培　训 医院定期对员工进行医院感染控制的教育 －专职人员培训 －全院职工培训 －监测员及重点部门培训 －新职工培训 感染监测 医院感染率≤10％(三级)、≤8％（二级） I类切口感染率0.5％ 医院感染漏报率20.0％ 目标性监测 调研、科研 重点部门 11个重点部门： 　感染性疾病科、重症监护室、新生儿病房、产房、手术室、口腔科、检验科、内镜室、导管室、透析室、供应室 　 按《医院感染管理规范（试行）》及相关规范要求 医疗废物 包装物：黄色塑料袋、锐器盒 掌握收集原则 专人管理、交接登记 个人防护 医务人员职业暴露防护 制度、预案、措施 登记、处理、追踪 培训：防护、紧急处理 专项经费 抗感染药物合理使用情况 制定本院的制度、指南 定期检查、分析 开展抗菌药物耐药性监测 ……… 消毒药械及一次性医疗用品管理 购入、贮存和使用 一次性使用 * *