脑干的功能性解剖.docVIP

腦幹的功能性解剖 蔡明達　洪祖培 神經系統簡介 神經系統可分成中樞神經系統和周邊神經系統，兩個系統共同合作彼此連結，完成神經系統的功能。前者包括腦和脊髓，後者包含12對顱神經和31對脊神經。神經組織主要由神經元及神經膠細胞構成；神經元可傳導神經衝動，神經膠細胞可以支持、保護和滋養神經元。位於皮膚和器官中的末梢神經受器，接受外在和內在的刺激，產生神經衝動，向上傳導到中樞神經系統，在此整合，經過組織化的認知，做出意識層次的決定，以及下意識層次的反射反應，接著再將此反應經由傳出神經構造，將訊息送達肌肉和腺體，做出適當的反應，達到內在平衡(internal homeostasis)，以維繫個體的健康與生存。 腦和脊髓分別位於顱腔和脊椎管中而受到保護；腦脊髓膜由硬腦膜、蜘蛛網膜和軟腦膜構成。硬腦膜緊鄰顱骨和脊椎，蜘蛛網膜下腔為腦脊髓液循環經過之空腔，而軟腦膜則緊貼在大腦及脊髓之表面。腦部又可細分為大腦、間腦、腦幹及小腦，脊髓則自枕骨大孔向下，連接周圍神經。 大腦 大腦的外層含細胞體和短神經纖維，稱為皮質。皮質會有向內的彎曲，形成腦回。大腦被一個直的縱裂分成左、右兩個大腦半球。縱裂的基部是胼胝體，為聯絡左、右大腦的纖維束所形成。功能上，左側大腦含有語言中樞，司營語言溝通的能力；而右側大腦在立體空間上的認知優於左腦。每一個大腦半球皆有四葉：額葉、頂葉、顳葉和枕葉。功能上，額葉含控制隨意骨骼肌運動的初級運動區，並有額前聯結區執行較高智能的意識活動及高階皮質功能，如集中注意力、計劃並解決複雜的問題、判斷行為可能造成的後果等；頂葉有認知體感的初級感覺區，並有感覺聯結區，左側頂葉司營語言與文字內涵的詮釋，右側則與抽象思維的建構有關；顳葉有初級聽覺區，並有聽覺聯結區能解釋聽覺經驗，如音樂鑑賞等；枕葉有初級視覺中樞，並有視覺聯結區可以統合視覺和其他感覺經驗，做出解釋及反應[圖1]。1 基底核、邊緣系統及小腦 皮質下有基底核群，協調身體各部的運動，學習新的運動模式。另外有邊緣系統(limbic system)連結額葉、顳葉及間腦的部分構造，司營記憶、喜怒哀樂情緒反應以及性衝動，這些功能皆與個體的生存和種族的繁衍有關。間腦位於第三腦室彎，包括下視丘和視丘。下視丘主控維持內在環境的恆定，含有調節飢餓、睡眠、口渴、體溫、水分平衡和血壓的中樞，並與腦下腺功能有關；視丘為體感傳入神經抵達大腦中樞前的轉運站，並與基底核協調，含有調節運動模式的功能。小腦位於大腦後部下方，前面以第四腦室與腦幹分隔，主要功能是維持肌肉正常張力、並協調肌肉動作，使得運動平滑順暢。 腦幹 腦幹在解剖位置為上接間腦、下連脊髓，佔有非常重要的樞紐地位。周圍神經所有上行的訊息都經腦幹向上傳導，中樞的所有指令也經腦幹向下經脊髓傳到周圍神經所分佈的肌肉與腺體。由上而下，腦幹分成中腦、橋腦和延髓：中腦包圍大腦導水管，除了做為大腦-脊髓及大腦-小腦間神經徑的延遲站(relay station)之外，還有視覺、聽覺和觸覺的反射中樞；橋腦為大腦-小腦徑的延遲站，並和延髓共同調節呼吸速率；延髓則含有調節心跳、呼吸和血壓的生命中樞，以及嘔吐、咳嗽、吞嚥的反射中樞。 腦部與意識有關的構造可分為兩部分，第一部分是大腦半球，負責意識清醒時反應出來的意志、記憶、思考以及辨識周圍環境的能力；第二部分是腦幹上半段的上昇網狀賦活系統(ascending reticular activating system, ARAS)，負責一個人的清醒與睡眠，如果這個部分發生障礙，患者就不能被喚醒，長久呈現昏睡狀態。1在正常的意識狀況下，必須兩部分均有正常功能[圖2]。1, 2 與腦死判定相關的腦幹解剖生理 解剖上，腦幹的長度約8 cm，下接脊髓，上連間腦，背面有小腦覆蓋；由上而下可分為中腦(midbrain)、橋腦(pons)及延髓(medulla oblongata)三部分。將腦幹整體依水平切面觀察，又可分為前、中、後三部分解剖構造，分別是：基部(basis)、蓋膜(tegmentum)及頂蓋(tectum)[圖3]。3-6 腦幹反射 所謂反射反應，是指當有足量的外在刺激傳入神經系統時，在不經過意識決定與控制的情況下，經由反射中樞做出回應，此訊息經由傳出神經系統到達肌肉組織做出迅速的反應。構造複雜的腦幹，主導多項重要的反射活動，故當某些反射動作無法正常運作時，往往即表示腦幹的功能已出現嚴重的異常狀態。 瞳孔對光反射(pupillary light reflex) 決定瞳孔大小的肌肉為環狀縮瞳肌及放射狀的散瞳肌。來自動眼神經的副交感神經訊息興奮時，會使環狀縮瞳肌收縮而使瞳孔變小；與之拮抗的是來自下位頸髓及上位胸髓的交感神經訊息，當它興奮時會使散瞳肌收縮而瞳孔變大；兩者之交互拮抗決定了瞳孔的大小，此反射的中樞位於中腦。在瞳孔對光反射的檢查中