附件4北京高精尖产业发展基金合作机构申报材料参考模版.doc

附件4 （封面） 北京高精尖产业发展基金 合作机构 （参考模版） 申 报 材 料 申请单位： 法定代表人： 单位地址： 联 系 人： 联系电话： 申请时间： 年 月 日 北京高精尖产业发展基金 合作机构申请书 市财政局、市经济信息化委： 依据《北京高精尖产业发展基金管理办法》（京财经一 [2015]2329号）和征集通知的规定，为促进北京市高精尖产业发展，本单位拟申请成为北京高精尖产业发展基金子基金合作机构。现提出相关申请材料，请审阅。 联系人： 联系电话： 法定代表人（签字）： 申请单位（签章）： 申请时间： 年 月 日 北京高精尖产业发展基金 合作机构承诺书 本单位郑重承诺，此次为申请与北京高精尖产业发展基金合作所提交的全部文件均为真实、有效。本单位已知悉并接受《北京高精尖产业发展基金管理办法》（京财经一[2015]2329号）和征集通知的规定内容。如果出现与北京高精尖产业发展基金相关政策及其他国家有关法律、法规相违背的行为，本单位将承担由此引起的一切法律责任。 特此承诺。 法定代表人（签字）： 申请单位（签章）： 申请时间： 年 月 日 北京高精尖产业发展基金子基金合作机构申请表 一、合作机构（发起人）基本情况 机构名称 　 注册日期 　 注册资本 　 其中实缴货币出资 组织机构代码 　 法定代表人 　 注册地址 　 认购基金份额 　 通讯地址 　 网址 　 申报联系人 　 手机 　 邮箱地址 　 办公电话 　 二、合作机构股东情况（单位：万元） 序号 股东名称 出资比例 出资方式 简介 1 　 　 　 　 2 　 　 　 　 3 4 … 　 　 　 　 三、合作机构经营情况 年度 资产总额（万元） 负债总额（） 2015年 　 　 　 　 2014年 　 　 　 　 2013年 　 　 　 　 四、投资案例及业绩简介 股权投资规模（亿元） 管理基金规模 （亿元） 投资理念和主要投资领域  法定代表人签字： 申报单位盖章： 年 月 日 北京高精尖产业发展基金子基金设立方案概要 一、拟设立子基金基本情况 基金名称 拟成立时间 　 基金规模 　（不得低于2亿元） 基金期限 　 基金管理费收取 　 二、基金管理公司（GP）简介 公司名称 　 成立时间 　 注册资本 　 法定代表人 　 实缴货币出资 （不得低于1000万元）） 投资关键人 　（至少指定2名） 公司股权结构 序号 股东名称 出资额（万元） 占比 简介 1 　 　 　 　 … 　 　 　 　 三、主要出资人情况（LP）（单位：万元） 序号 出资人名称 出资额（万元） 出资时间及比例（分次） 出资人简介 1 经信委技术市场中心 　… 　… 　— … 　 　 　 　 四、投资委员会构成 序号 投委会成员姓名 专业领域 主要业绩 是否投资关键人 1 　 　 　 　 … 　 　 　 　 五、投资进度 年份 　第一年 　第二年 　第三年 　第四年 金额（万元） 比例（%） 六、储备项目简介 序号 拟投资项目名称 拟投资金额 退出方式 预期收益 1 　 　 　 　 … 　 　 　 　 子 基 金 设 立 方 案 一、子基金设立背景和目标 8 二、子基金设立的方案 8 （一）子基金的情况 8 （二）子基金管理机构情况 8 （三）子基金及管理机构管理体系 8 （四）投资管理模式 8 三、投资计划和项目储备 9 （一）子基金投资计划 9 （二）目前储备的可投项目 9 四、基金效益 9 （一）子基金经济效益 9 （二）产业促进效益 10 （三）综合结论 10 五、资金募集到位说明 10 六、子基金协议及管理制度文件 10 附件： 11 1、申请合作机构（发起人）简介 11 2、申请合作机构（发起人）投资业绩相关证明材料 13 3、申请合作机构（发起人）章程及营业执照副本复印件 14 4、申请合作机构（发起人）2013-2015年审计报告 15 5、申请合作机构（发起人）有关诉讼、或有风险事项说明