附表四检验机构认可申请书.doc

附表四　檢驗機構認可申請書 機構名稱 （中文） （英文） 機構地址 （中文） （英文） 申請認可設備項目 □避雷器 □電力及配電變壓器 □比壓器 □比流器 □熔絲 □氣體絕緣開關設備 □斷路器 □高壓配電盤 申請認可試驗類型 □型式試驗 □特性試驗 □出廠試驗 報告簽署人 成立日期 網址（Web-site） 聯絡人 地址 傳真 電話 電子信箱 檢附文件： 1. 資格之證明文件。最近一期完稅證明 此 檢驗機構：　　 　　　　（印鑑） 負責人：　　　　　　　　（簽章） 申請日期： 年 月 日 檢驗機構申請認可之試驗能力評核表 申請認可試驗類型：□型式試驗□特性試驗□出廠試驗 ： □自評 □正式評核 / 頁產品類別及規格 類別 試驗項目 試驗標準依據註明版次年度相關佐證試驗報告或文件 是否具備檢測設備及檢測能力評核結果 評核說明 YES NO N/A 評核人員： 日期： 1 2