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_____年度公共场所卫生基本情况分表 （旅店业） （以打“(”和填写表示） 旅店级别：_____ 星级、非星级带空调、普通旅店、招待所。 客房建筑形式： 单层建筑 _____ 栋，多层建筑 _____ 栋。 床位总数：_______ 张，床上用品：_______ 套。 客房 类型 数量 (间) 带卫生 间客房 （间） 不带卫生间客房 冷、暖 空调 (有无) 新风系统 (有无) 电扇装置 (有无) 墙壁建筑装饰材料 脸盆 (个/房) 脚盆 (个/房) 套房 标准房 单人房 三人房 统间 消毒间：有____ 间。 消毒设施：远红外高温消毒柜、臭氧消毒柜、蒸气消毒柜、消毒液浸泡、或________ 。 男女专用公厕：有、无（蹲坑式、坐便式）；公共盥洗室：有、无 。 供水情况：自备水源、水厂直供、二次供水。 卫生制度：有、无 ；卫生组织：有、无 。 填表单位_____________________填表人_________填表日期_________  _____年度公共场所卫生基本情况分表 （文化娱乐场所业） （以打“(”和填写表示） 本场所内分：影剧院（俱乐部）、音乐厅、录像厅（室）、卡拉OK厅（包厢）、 音乐茶座 、酒吧 、咖啡厅（室）以及 ________ 共 ________ 个厅室。 剧场舞台高度：____________ 米。 影剧院观众厅： 长度：____ 米，宽度：____ 米；座位共：____ 个；分：____ 排， 排距：____ 厘米；第一排距银幕：____ 米；走道：____ 条， 走道宽：____ 米。 录像放映厅（室）：______ 米(，座位 ______ 个， 所采用电视机的屏幕对角线长度 ____ 米，或投影屏幕宽 ____ 米。 舞池：______ 米(，座位____ 个。 卡拉OK厅（包厢）共：_________ 只，面积共________ 米(，座位：________ 个。 音乐茶座：____________米(，座位：____________ 个。 酒吧（或咖啡室）：______________ 米(，座位：______________ 个。 游艺厅（室）：____ 米(；活动内容：__________________，额定接待人数 ____ 人。 场所内设： 茶（饮）具消毒间共：__________ 处 。 公共厕所：男 ________ 处，女 ________ 处，便池：蹲坑式 、坐便式； 洗手设施：有、无 ，单独排风设备：有、无 。 场所内机械通风：有、无 ；空调设施：有、无 ；专门吸烟室：有、无 。 观众厅吊顶建材_________________ ；是否含玻璃纤维：是、否 。 墙壁建筑材料及形式：吸声板、帖墙纸或墙布、波浪形、拉条形、拉毛形或_______。 卫生制度：有、无 ；卫生组织：有、无 。 填表单位__________________填表人__________填表日期____年___月___日  _____年度公共场所卫生基本情况分表 （理发、美容业） （以打“(”和填写表示） 营业面积共____ m(，座位数共____ 只，毛巾数共____ 块，洗头池共____ 只。 烫发染发单独操作间：有、无 ，面积：______ m(，座位：______ 只。 美容单独操作间：有、无 ，面积:____ m(，座位:____ 只，空气消毒设施：有、无 。 工作区机械通风装置：有、无 。 理发工具是否消毒：是、否 。消毒设施___________________________________。 脸巾是否消毒：是、否 。消毒设施_______________________________________ 。 胡刷一次性使用：是、否 。非一次性胡刷消毒措施_______________________ 。 刮脸用一次性刀片：是、否 。挡刀布消毒措施___________________________ 。 美容用唇膏、唇笔等：一次性使用、顾客自备。 供头癣等皮肤病顾客专用的理发工具：有、无 ；是否单独存放：是、否 。 室内装饰材料： 地面：水泥、地砖、水磨石、大理石或 ___________________ 。 墙面台度高 ____ 米，贴瓷