许昌市优秀创新型企业家申请表.doc

许昌市优秀创新型企业家申请表 申报单位： （公章） 推荐单位： （公章） 填报时间 年 月 日 填 报 说 明 1.申报人及所在企业应如实填报表中内容。要求文字简洁，数据准确、详实。 2.表内栏目不得空缺，无内容时填写“无”或“0”；数据有小数时，按四舍五入取整数填写。 3.有关财务数据要与审计报告或企业财务报表一致。 4.“所属领域”参照《国家重点支持的高新技术领域》填写，“其它领域”是指《国家重点支持的高新技术领域》以外的内容。 5.“近3年”是指：申报当年以前的连续3年，例如2017年申报，近3年即为2014、2015、2016年。 6.企业人员情况按照2016年底数据统计。 7.本表用A4纸正反两面打印。 8.相关证明材料以附件形式附后。凡无有效证明材料的内容，不予认定。 个人基本情况 姓 名 性别 民族 照片 出生年月 政治面貌 籍 贯 参加工作时间 学 历 学位 职称 工作单位 职务 工 作 简 历 近三年个人获奖励情况 主 要 事 迹 （对照申报标准进行介绍，不超过2000字） 企业基本情况 企业名称 法人代码 税务登记号 通信地址 邮政编码 企业法定 代表人姓名 企业联系人姓名 联系电话 企业登记 类 型 □□ 01.国有企业 02.集体企业 03.私营企业04.联营企业 05.股份合作企业 06.外商投资企业07.有限责任公司 08.股份有限公司 09.港、澳、台商投资企业 10.其他 企业是否上市 □ 是 □ 否 企业上市代码 企业主营产品（服务）所属领域 （可多选） □电子信息技术 □生物与新医药技术 □航空航天技术 □新材料技术 □高技术服务业 □新能源及节能技术 □资源与环境技术 □高新技术改造传统产业 □其他领域（若选择其他，请注明具体领域） 企业主营 产品（服务）介绍 人力资源 情况 职工总数 （人） 大专以上学历 科技人员数（人） 从事研究开发 人员数（人） 留学归国人员数（人） 企 业 财 务 状 况 （万元） 指标 2014年 2015年 2016年 总资产 净资产 销售 收入 缴税 总额 净利润 企业研究开发费用 总额（万元） 2014年 2015年 2016年 近3年内授权的 自主知识产权数 (件) 发明专利 实用新型 外观设计 软件著作权 集成电路布图设计专有权 植物新品种 其 它 研发机构建设情况 类 别 □工程技术研究中心 □重点实验室 □工程研究中心 □企业技术中心 □其它 级 别 □国家级 □省级 □市级 □其它 名 称 标准制定情况 （可加行） 标准名称 类别 方式 □国际 □国家 □行业 □其它 □主持 □参与 享受研发费加计扣除政策情况 近3年承担省级以上重大科技项目及取得成效（列举项目名称、类别和成效） 创新管理水平情况 知识产权管理体系建设情况 近3年是否有质量、环保、安全、偷漏税等处罚记录 □有（何时由何机关作出何种处罚决定）： □无 申报人承诺 本人承诺，本申报表填写内容及申报相关附件材料属实。 （签章） 年 月 日 所在单位 意见 （盖章） 年 月 日 县级 科技局意见 （盖章） 年 月 日 县级人民 政府意见 （盖章） 年 月 日 市科技局意见 （盖章） 年 月 日 评审委员会 意见 （签章）