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职业卫生执法检查表基本情况用人单位名称地址安全生产职业卫生许可证工商营业执照法定代表人联系电话职工人数职业卫生负责人联系电话接触职业危害因素人数职业病累计人数新增职业病人数疑似职业病人数岗前人数人数离岗人数职业健康检查日期生产基本情况主要原辅材料主要中间产品主要产品副产品名称年用量名称年用量名称年用量主要生产场所流程序号场所名称本场所工艺工作场所职业病危害因素汇总表序号职业危害因素场所危害来源设备状态操作方式是否离接触人数现场浓度强度工程防护设施个体防护用品职业病危害因素检测机构检测日期处理意见
职业卫生执法检查表（基本情况）
用人单位名称 地 址 安全生产（职业卫生）许可证 工商营业
执照 法定代表人 联系电话 职工人数 职业卫生
负责人 联系电话 接触职业危害
因素人数 职业病累计人数 新增职业病人数 疑似职业病人数 岗前人数 人数 离岗人数
职业健康
检查日期
生产
基本
情况
主要原、辅材料主要中间产品主要产品、副产品 名 称 年用量 名 称 年用量 名 称 年用量
主要生产场所流程序号 场所名称 本场所工艺
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