法医学鉴定中“鼻骨骨折”的理解及应用探讨.docVIP

法医学鉴定中“鼻骨骨折”的理解及应用探讨 　　【摘 要】鼻骨骨折在法医学活体损伤程度鉴定中非常常见，其确诊主要依赖X光片、CT扫描等辅助检查，已废止的《人体轻伤鉴定标准（试行）》、《人体轻微伤的鉴定》，以及现行的《人体损伤程度鉴定标准》，均对其损伤程度作出相应规定，从分析鼻骨骨折的特点入手，通过对新旧标准相关条文的对比、理解，结合实际案例探讨鼻骨骨折的法医学鉴定难点。 　　【关键词】鼻骨骨折；双侧鼻骨骨折；粉碎性鼻骨骨折；CT扫描；三维重建 　　1 鼻骨骨折法医学鉴定的特点 　　由于鼻位于面部中央，且突出于面部其他器官，易受到各种外力作用，造成损伤。因此，鼻骨骨折在法医学活体损伤程度鉴定中非常常见。 　　1.1 鼻骨的解剖学结构和损伤机制 　　鼻骨与额骨鼻部及上颌骨鼻突共同构成外鼻的骨性支架。鼻骨共有两块，左右成对，中线处相接，上接额骨鼻部，外缘接左右两侧上颌骨额突，下缘以软组织与鼻外侧软骨相接，其上部窄而厚，下部宽而薄，故外伤骨折多发生于下三分之一处。可因钝性暴力直接打击或锐器砍击所致，也可因人体摔跌时外鼻碰撞于硬性地面或其他物体上造成[1]。 　　1.2 鼻骨骨折的分类和临床表现 　　在临床，鼻骨骨折分四型[2]：Ⅰ型：单纯鼻骨骨折，影像学检查见骨折线，无明显移位，鼻外形正常。Ⅱ型：Ⅰ型的基础上出现骨折线对位不良，鼻粱外观改变。Ⅲ型：Ⅰ、Ⅱ型伴鼻中隔软骨骨折、脱位、血肿或鼻黏膜严重撕裂。Ⅳ型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型伴有鼻骨周围骨质骨折如上颌骨额突、额骨鼻突或鼻窦骨折。在法医学鉴定中，主要分为线形骨折和粉碎性骨折两大类[1]。临床上多表现为局部软组织肿胀，偶可见皮下出血、鼻梁偏斜、鼻背塌陷、鼻出血，有时可触及骨擦感，开放性损伤可见创口和裸露的鼻骨；严重时可有局部组织捻发感及嗅觉障碍[1]。 　　1.3 鼻骨骨折诊断及注意事项 　　对于有鼻部外伤史，且伴有上述临床表现的伤者，可通过侧位X线片，CT扫描等辅助检查确诊[1]。侧位X线片价格低廉，能较直观的反映骨折线、移位情况，但左、右侧鼻骨影像重叠，不能很好的鉴别骨折类型，细节显示欠清晰，适合筛查使用。普通螺旋CT扫描的层面能较好反映细微的骨折线，能准确鉴别鼻骨骨折的类型及是否合并上颌骨额突、鼻中隔等周围邻近骨质骨折。尤其是薄层CT结合三维重建，既能更好、更直观反映鼻骨骨折，又十分适合用于确诊鼻骨骨折类型，非常适合在法医鉴定中使用。由于鼻骨形态特殊，CT平扫图像不直观，且要注意鉴别鼻骨间、鼻骨与上颌骨额突的连接缝，阅片难度大。因此，必要时可会同影像科医生共同阅片，减少误诊、漏诊。 　　2 鼻骨骨折新旧条文的对比、理解 　　在已废止的《人体轻伤鉴定标准（试行）》、《人体轻微伤的鉴定》中曾对鼻骨骨折的损伤程度作出相应规定。“鼻骨线形骨折”评定为轻微伤。“鼻骨粉碎性骨折，或者鼻骨线形骨折伴有明显移位的”评定为轻伤。在实践中法医常常遇上条文运用和理解的困难，一是，鼻骨左右成对，传统外科学对“粉碎性骨折”的定义不能很好的运用到鼻骨，法医对“粉碎性骨折”的理解不统一；二是，“明显移位”缺乏明确统一的标准，法医自由裁量的空间较大。造成类似的鼻骨骨折，在不同鉴定机构、不同法医鉴定时可能得出不同的鉴定结论。 　　2014年1月1日生效的《人体损伤程度鉴定标准》对鼻骨骨折的损伤程度作出新规定。“鼻骨骨折”评定为轻微伤，“鼻骨粉碎性骨折；双侧鼻骨骨折；鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折；鼻骨骨折合并鼻中隔骨折”评定为轻伤二级。对比旧标准，新标准对轻伤的规定剔除了“鼻骨线形骨折伴有明显移位”这条主观性强的条文，增加“双侧鼻骨骨折；鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折；鼻骨骨折合并鼻中隔骨折”几种易于通过CT检查确定的损伤情形，保留“鼻骨粉碎性骨折”的规定。在实践运用中，依然存在两个问题。一是，对于“鼻骨粉碎性骨折”依旧没有权威定义。二是，当鼻骨下部横行骨折，骨折线较短，跨越或者刚好位于两侧鼻骨结合部位时，是否引用“双侧鼻骨骨折”，没有相应的释义和解释，值得在实践中进一步探讨。 　　3 两例双侧鼻骨骨折案例探讨 　　案例1：某男，因纠纷被拳头击伤鼻部，伤后第2天检验见鼻部轻微肿胀，经鼻部CT薄层扫描并三维重建，鼻骨下端横行骨折，骨折线跨越双侧鼻骨结合处。 　　案例2：某男，因与人打架过程中被拳头从正面击伤鼻部，伤后第2天检验见鼻部稍肿胀，经鼻部CT薄层扫描并三维重建，鼻骨下端横行骨折，骨折线累及双侧鼻骨。 　　上述两个案例有以下共同特点：（1 ） 伤者均体表仅见局部软组织轻微肿胀；（2）鼻部CT薄层扫描并三维重建均显示鼻骨远端有一横行的骨折线，跨越双侧鼻骨结合部位；（3）CT显示鼻骨骨折均无明显移位。上述特征符合已废止的《人体轻微伤的鉴定》（GA/T 146-1996）中“鼻骨线形骨折”，且