关于征求《柳州市新型农村合作医疗基金补偿技术方案》、《柳州市新型.docVIP

附件1: 柳州市新型农村合作医疗基金补偿技术方案 为不断提高参合农民的受益程度和受益面,真正缓解我市农民“看病难、看病贵”和“因病致贫、因病返贫”的突出矛盾,根据自治区卫生厅《关于进一步提高新农合基金使用率的通知》（桂卫农卫〔2006〕27号）精神，在《广西壮族自治区新型农村合作医疗基金补偿技术方案(试行)》（桂卫基妇〔2005〕63号）的基础上,结合我市开展新型农村合作医疗试点工作的经验和基金使用情况,特制定本方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,落实科学发展观,合理配置农村卫生资源,缩小城乡差距,建立和完善与我市社会经济发展水平和农民经济承受能力相适应的,既能解决农民重大疾病医疗费用、又能兼顾农民受益面和受益程度的新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)。缓解农民“看病难、看病贵”和“因病致贫、因病返贫”矛盾,不断提高农民健康水平,实现农村居民“人人享有初级卫生保健”目标。 二、基本原则 (一)既解决农民大额医疗费用负担(受益程度),又能兼顾农民获得基本医疗服务(受益面)。 (二)根据国家规定参合农民的筹资水平和农民基本医疗卫生服务需要,科学测算基金补偿比例和补偿程度。 (三)坚持以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度的补偿原则。防止补偿比例过高使基金透支、补偿比例过低而使基金沉淀过多的现象。 (四)建立家庭帐户。参合农民个人缴费金额不少于70%用于建立家庭帐户,作为门诊补偿基金，基金可用于门诊、体检等费用。门诊基金当年结余可转入下一年度继续使用。参合农民个人缴费金额的余额进入大病统筹基金,不断提高农民的互助共济意识。 (五)全市实行统一的参合农民住院、门诊和大病救助医药费用补偿范围和比例。 (六)各级卫生行政部门加强对定点医疗机构的监督管理,实行新农合医疗服务机构定点准入制度,准入制度由市、县卫生行政部门和新农合管理部门共同研究制定。各新农合定点医疗机构要加强对医务人员管理,使其掌握新农合的各项规定,避免发生违规行为。对发生违规行为的定点医疗机构,卫生行政部门有权追回损失的补偿基金,并给予相应处罚。情节严重的给予通报并取消新农合定点医疗机构资格。 (七)建立初诊及转诊制度,实行全市医疗资源共享。参合农民可在本县内任意定点乡镇卫生院和县级医疗机构就诊。由接诊的定点医疗机构进行初诊.实行首诊负责制,不得以任何理由推诿病人。如病情需要,参合农民经县新农合办备案和同意后,可就近到市本级定点乡镇卫生院就诊，也可到市级任意定点的二级医院和三级医院就诊，享受统一的报销比例和就诊待遇。未到县新农合办备案的，原则上不能报销（急诊、外出打工等特殊情况例外）。 (八)将慢性非传染性疾病和结核病现症患者的门诊治疗费用纳入新农合住院补偿范围,一年内累计补偿资金不能超过住院补偿资金封顶线。 （九）为抑制医药费用增长过快，对部分常见病、多发病实行单病种付费管理。范围和收费标准由市、县新农合管理机构根据本市医疗收费实际情况共同确定。 （十）除住院分娩纳入新农合基金补偿外，计划免疫接种、疫苗费等属于公共卫生和保健项目收费可以纳入新农合门诊基金补偿范围。 三、基金筹集 （一）参加新农合的农民于每年12月31日前每人缴纳合作医疗费不低于10元（以户为单位，一次性缴纳一年的合作医疗基金）。参合农民中途退出合作医疗，不返回参合费用。 （二）中央、自治区的新农合补助资金和市、县新农合配套资金的标准由中央确定。对及时兑现中央、自治区转移支付资金存在困难的县，可以向市财政提出申请借支，所借得的资金必须及时纳入新农合基金专户，任何组织和个人不得以任何理由挪用新农合基金。 （三）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新农合资金。 四、基金分配 新农合基金分配分为住院补偿基金、门诊补偿基金、大病救助基金、风险补偿基金四部分。 （一）住院补偿基金：住院补偿基金占总基金65%，主要解决农民因经济困难不敢看病或看不起病问题，兼顾受益程度，住院补偿基金设置起付线、报销比例和封顶线。 （二）门诊补偿基金：门诊补偿基金占总基金20%，主要解决参合农民公平享受基本医疗的问题，兼顾受益面，门诊补偿基金报销比例不能超过家庭帐户存款。 （三）大病救助基金（也称二次补偿基金）：大病救助基金占总基金的10%，主要消除参合农民因患重病或大病而导致因病致贫、返贫的现象。大病救助基金由参合农民提出申请，并符合条件才能获得。 （四）风险基金：风险基金是为防止新农合基金出现透支而设置的基金，风险基金占总基金的5%，主要防止新农合基金出现透支风险。 当年结余的新农合基金自动转入下一年度的新农合基金中使用，不得挪做他用。 五、补偿比例、起付线、封顶线 （一）补偿比例：参合农民因患病住院及门诊就医花费医药费用后，从新农合基金中获得补偿占花费总医药费用的比例。 1.住院补偿比例：