败血症之治疗简介.ppt

敗血症之治療簡介 日期:100年2月16日 講師:院長盧亞人 課程屬性:護理部專業課程 ㄧ、前言 嚴重敗血症發生後，是否能儘快給予病人適當治療，很可能會影響到病人的預後。在整個病程之急性期，病人尚未入住加護病房時，本指引能提供診斷與治療的建議，以改進病人之預後。 二、定義 嚴重敗血症定義為因敗血症導致器官功能失常之情形。 敗血性休克定義為因敗血症導致之低血壓，經適當之輸液治療後仍無效者。 三、敗血症之判定標準 1.動脈低血氧:PaO2/FiO2300 2.急性寡尿:urine out 0.5ml/kg/hr 3.Creatinine 2.0mg/dl 4.凝血功能異常: INR1.5或aPTT60秒 5.血小板低下100000/mm3 三、敗血症之判定標準 6.血中膽紅素過高 （plasma total bilirubin 2.0 mg/dL 或35 mmol/L） 7.動脈低血壓 （SBP 90 mm Hg，MAP 70 mmHg，或是SBP降低40 mm Hg）敗血性休克定義為其他原因未能解釋之急性循環衰竭。 三、敗血症之判定標準 8.發燒（中心體溫38.3℃） 9.低體溫（中心體溫36℃） 10.心跳速率 90/分或是大於病人年齡正常值兩個標準差以上 11.嚴重水腫或體液滯留（24小時中 20mL/kg） 三、敗血症之判定標準 12.無糖尿病之病人有高血糖之情形（血漿中glucose120 mg/dL） 13.神智狀態改變 14.白血球計數正常，但不成熟形式比例10% 15.發炎變數 四、治療前6小時 1.對於低血壓或是血清 lactate 升高 4mmol/L的病人立即開始復甦急救；入住加護病房前不可拖延治療 2.復甦急救的目標 3.中心靜脈壓力（CVP） 8-12 mmHg 四、治療前6小時 4.平均動脈血壓 65 mmHg 5.尿液量0.5 mL/Kg/hr 6.使用dobutamine ，最大劑量20 μg/kg/min*如果病人使用呼吸器或是先前有心室compliance不佳的病史，建議CVP 值的目標調高到12-15 mmHg。 五、相關檢查 1.如果不會嚴重延遲使用抗生素的時機，則先取得適當的培養檢體後再施用抗生素 2.取得兩套以上的血液培養 3.一套以上的血液培養為經皮抽血取得 五、相關檢查 4.於血管內留置超過48小時的管路，各取一套血液培養 5.臨床上如有需要，則由其他部位再取得培養 6.如果安全，立刻進行影像學檢查 六、抗生素治療 1.儘快開始使用抗生素，一定要在發現嚴重敗血症與敗血性休克後一小時之內 2.廣效性抗生素：使用一或多種，對可能的細菌或真菌感染有效的藥物；所選用的藥物能有效進入可能的感染部位 六、抗生素治療 3.每天檢討所使用抗生素，以求達到最佳效果、避免產生抗藥性、避免毒性作用、降低醫療成本 4.有Pseudomonas 感染時，考慮併用抗生素治療 5.在中性球低下的病人，考慮經驗性抗生素（併用多種藥物）治療 六、抗生素治療 6.併用抗生素治療不超過3-5天；依照感受性試驗減少使用藥物 7.抗生素治療一般在7-10天之內；如果臨床改善緩慢、有未能引流之部位，或是免疫功能不良，則使用更久 8.如果發現原因非為感染，則停用抗生素 七、輸液治療 1.使用crystalloids或collloids進行輸液復甦 2.復甦目標為CVP =8mmHg （在使用呼吸器的病人為=12mmHg） 3.血行動力學有改善時，使用fluid challenge 七、輸液治療 4. Fluid challenge：於30分鐘內給予病人crystalloids 1000 mL或colloids 300-500 mL。在病人有敗血症導致之組織灌流不足時，可能需要更快且更大量的輸液） 5.如果心臟充填壓力增加但同時並未有血行動力學的改善時，應降低輸液速度 八、積極控制感染源 1.儘速確認感染源（1C），應在發病後6小時內完成 2.仔細檢查病人，尋找有方法可控制的感染源（例如引流膿瘍、組織清創） 3.初步復甦成功以後，儘快控制感染源。 例外：在發生感染之胰臟膿瘍，最好延遲手術 八、積極控制感染源 4.選擇效果最好而對生理影響最小的控制感染方法 5.如果血管內裝置可能遭到感染，則移除之 九、其他相關治療 1.升壓劑:維持MAP = 65mmHg 首選藥物為 norepinephrine 或 dopamine 經中央導管給予 敗血性休克時，不應以 epinephrine、phenylephrine、vasopressin 作為首選藥物 在敗血性休克而對 norepinephrine 或 dopamine 反應不佳時，以 epineph