別記様式第六（第十条関係）.docVIP

　別記様式第１号（第１条関係） 自　動　車　保　管　場　所　証　明　申　請　書 車　 名 型　　　　式 　車　　台　　番　　号 自　動　車　の　大　き　さ 長さ 　　センチメートル 幅 　　センチメートル 高さ 　　センチメートル 自動車の使用の本拠の位置 自動車の保管場所の位置 ※保管場所標章番号 　自動車の保管場所の位置欄記載の場所は、申請に係る自動車の保管場所として確保されていることを証明願います。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　　　　 警　察　署　長　　殿　　　　　　　　　　　　　　　〒（　　　－　　　　 ） 住所　 申請者