別記様式第十一のニ（第四十三条の九関係）.docVIP

地区計画の区域内における行為の届出書 平成　　年　　月　　日 浅口市長　栗　山　康　彦　　様 届出者　　住所 　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印 都市計画法第５８条の２第１項の規定に基づき 　土地の区画形質の変更 　建築物の建築又は工作物の建設 　建築物等の用途の変更　　　　　　について、下記により届け出ます。 　建築物等の形態又は意匠の変更 記 １　行為の場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ２　行為の着手予定日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 ３　行為の完了予定日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 ４　設計又は施行方法　　　　 ①土地の区画形質の変更 区域の面積　　　　　　　　　　　　㎡ ② 建築物の建築又は工作物の建設 行為の種別（建築物の建築?工作物の建設）（新築?改築?増築?移転） 設 計 の 概 要 届出部分 届出以外の部分 合　　計 (ⅰ)敷地面積 (ⅱ)建築又は建設面積 ㎡ ㎡ ㎡ (ⅲ)延べ面積 ㎡ （　　　　　） ㎡ （　　　　　） ㎡ （　　　　　） (ⅳ)高さ 地盤面から　　　ｍ (ⅵ)用途 (ⅴ)緑化施設の面積 ㎡ (ⅶ)垣又はさくの構造 ③建築物等の用途変更 (?)変更部分の延べ面積 (?)