运动神经元病的治疗北京大学第三医院.ppt

ALS死亡患者 球部受累患者行PEG 球部受累患者行PEG 行PEG的临床指征 行PEG的临床指征 有足够的证据表明使用无创通气可提高患者的生活质量并延长生存期（2级证据） 对于ALS患者伴有因夜间低通气和严重的延髓麻痹所导致的白日症状应及时予以无创通气治疗。 对于咳嗽无力的患者，如果可能应采用无创咳嗽辅助装置以减少呼吸道感染的发生（3级证据） 现在比较公认的无创呼吸机给患者带来的益处有： 提高生活质量。 延长生存期。 避免气管内插管相关感染及其并发症的发生。 减轻呼吸肌疲劳——减少呼吸肌做功。 增加供氧并利于二氧化碳的清除。 不影响患者的交流和饮食。 2005年Simmons提出开始使用无创通气的指标 双正压呼吸机(BI-PAP)通常是在ALS患者肺功能检查显示FVC小于50%时才使用. 但是, Johns Hopkins Univ新近研究表明, 早期即使用BI-PAP可明显延长患者的生存时间。 其“早期”的定义是FVC大于65%。 国内无创通气情况: 我们纳入500例患者的调查显示，使用无创呼吸机比例仅约12％，远低于上述其他国家和地区. 这与国内患者经济条件相关，更和国内临床医师尚未明确早期使用无创呼吸机的时机及意义有关，应在国内进一步加强相关的研究和临床应用. * 北京大学第三医院 樊东升 . Study 216 Kaplan-Meier 生存曲线：力如太 100mg/日及安慰剂 生存概率 P=0.014 (12个月) 0.4 0.1 0.2 0.3 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 0 3 6 9 12 15 18 21 月 Bensimon et al,New Eng Med J,1994 Placebo (n = 78) Riluzole 100 mg (n = 77) Study 301: Kaplan-Meier生存曲线：力如太 100mg/日安慰剂 生存概率 P=0.019 (12个月) 月（自随机化处理时计点） 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 0 3 6 9 12 15 18 21 Placebo (n = 242) Riluzole 100 mg (n = 236) Lacomblez et al,Lancet,1996 力如太延长ALS患者处于I期、II期健康状况时间 Riviere,et al. Archive of Neurology, 1998 安慰剂 力如太 相对危险度 P值 （n） （n） States 1 2 201 619 0.82 p=0.03 States 3 4 150 396 0.98 p=0.85 （1）Diagnosis ALS a.s.a.p （2）Treat ALS a.s.a.p （3）Always review the diagnosis Vacuolation 40d Loss of MN 90d Paresis 125d Death 136d Paresis Death After 3 ys onset Late Treat Early Treat Treat 50d 3年存活率25%, 5年存活率11% 33例, 2000年以前 36例, 2000年以后 3年存活率50%, 5年存活率15% 减少因球部受累导致误吸危险 保障不因球部受累而摄入减少 保障各种口服药物的摄入通道 保持正常的消化生理功能 临床益处 美国学者研究发现，使用高卡饲料喂养ALS动物模型，比使用普通饲料喂养动物的运动功能损害明显减慢(p0.0001)，实验结果最终表明，高卡饲料喂养ALS动物模型比普通饲料喂养动物生存期显著延长(p0.001). 该疗法的主要可能机理认为是高卡摄入通过挽救线粒体呼吸链的机能而保护运动神经元。 AAN 1999年的指南提出PEG的指征包括： 症状性吞咽困难、体重加速下降、脱水、呛咳导致进餐过早停止。进食困难导致的呛咳、误吸、生活质量下降是PEG有力的指征。 但目前有不少学者认为PEG应该更早使用，应尽量淡化体重变化的参考价值，而更重视进食时间延长的指示作用。 虽然PEG使用时机尚存一定分歧，但其作为ALS治疗中一种重要的手段已得到权威治疗指南的确认。在欧洲的使用率2000年以前已超过12％，此后逐年增高。美国还要高欧洲。 国内PEG使用情况: 我们纳入500例患者