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第２号の２様式 特定疾患重症患者診断書 受 給 者 氏　　名 生年月日 明?大?昭?平　　　年　　　月　　　日 性　別 男　?女 住　 所 〒 疾 患 名 　上記の特定疾患を主な要因として、別紙「重症患者の認定基準」の対象部位別の症状が現に認め られ、かつ、長期間（概ね６か月以上）継続するものと認められるかどうかについて、記入願います。 ○欄 該当対象部位 症　　状　　の　　記　　載　　欄 眼 (1) 上記の特定疾患を主な要因として、以下の症状が認められますか。 （　はい　?いいえ　） (2) 以下の症状は、長期間（概ね６か月以上）継続するものと認められま 　すか。 （　はい　?いいえ　） (3) 対象部位別の症状について 　　（別紙「重症患者の認定基準」の一部例示を参照のうえ、重症患者の　　　認定に関する判断できるよう具体的な症状をご記入下さい。） 聴　 器 肢　 体 神 経 系 呼 吸 器 心　 臓 腎　 臓 肝　 臓 血液?造血器 そ の